用藥問答：急性心衰反而心率慢，原因何在？

臨床上的異常，一旦出現矛盾的情況，常預示著更大的問題。例如「膽酶分離」，預示著更嚴重的肝衰竭；「相對緩脈」，發熱心率增快不明顯，除了傷寒之外，還見於心肌炎並傳導系統的受累。

還有一組矛盾的情況，臨床上常見，但沒有引起足夠的重視，就是急性心衰並心動過緩。

我們來看下面一個病例：

簡要病史：患者，老年女性，氣促 3 天，加重 1 天，不能平臥，送來急診。

體查： R28 次 / 分，血壓 152/82 mmHg。嗜睡，高枕臥位，不能言語，出汗明顯，HR45bpm，心音沒有明顯減弱，各瓣膜聽診區未及明顯病理性雜音。雙肺大量乾濕囉音。雙下肢輕度浮腫。 面罩吸氧（8L/min），SpO2 95%。ECG: 房顫伴慢速心室率。

診斷考慮急性心衰沒有問題，然而，急性心衰合併心率慢，要提高警惕，有矛盾必然有原因。那麼問題來了～

可以先從病史入手，盡量搞清楚以下幾個問題。這患者講不了話，只能求助於家屬和舊門診病歷了。

1. 既往已經確診的疾病

從門診病歷可以看到，患者既往有糖尿病、高血壓，而沒有慢性阻塞性肺病的病史，更支持氣促可能為冠心病並心衰引起，而非肺部的原因。

嗜睡是本例患者的第二個矛盾點，一般急性心衰患者為應激狀態。結合有糖尿病病史，不排除有酮症酸中毒的可能，應該急測指尖血糖，而不是等待靜脈血糖結果，並同時檢測酮體，留意血氣結果。

2. 尿量如何

如果有尿量減少，需要考慮有腎功能衰竭，這也是心衰常見的誘因。另外，需要特別注意腎衰引起的高鉀血症，可以引起竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等緩慢心律失常。因此，腎衰後的高鉀血症是急性心衰合併心率慢需要警惕的第一種可能。

3. 有無胸痛，胸悶

有胸痛、胸悶，需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脈的病變，可以引起竇停、房室傳導阻滯等緩慢心律失常，心梗本身亦可誘發心衰發作。因此，急性心肌梗死是需要警惕的第而種可能。

雖然本病例心電圖沒有 Q 波形成，也沒有明顯的 ST-T 改變，但有研究報導，有大約 8% 的急性心肌梗死心電圖可以完全正常 [1]。及時追蹤肌鈣蛋白和 CKMB 的結果就顯得很重要。

4. 用藥史

這是一例心衰合併房顫的患者，有一類藥物特別適合，就是洋地黃。但洋地黃過量可引起心衰加重，以及緩慢性心律失常。因此，急性心衰合併心動過緩的患者，要搞清楚有沒用過洋地黃，可以加測一個地高辛血葯濃度。而其他常用於心衰，又可以引起心動過緩的藥物還包括胺碘酮和β受體阻滯劑，也需要注意。

5. 既往心率情況

如果既往就有心率慢的情況，可能原來就有竇房結或者房室結的功能障礙，導致急性心衰發作心率仍快不起來。另外，長期持續的各種緩慢性心律失常，可引起心臟容量負荷加重、房室激動順序改變、心肌灌注不良等改變，導致心肌病變，又叫心動過緩性心肌病，也可以出現心力衰竭。以上的情況就有植入起搏器的必要。

這例患者近期有尿量減少，胸悶、氣促是 3 天以來逐漸加重的，不像心梗的過程，沒有特殊的用藥史，既往心率情況也沒有特殊。

賣這麼久的關子，檢查結果出來就很清楚了。

對於這例患者，高鉀血症是急性心衰合併心率慢的原因，行急診透析之後心衰及心動過緩明顯好轉。

總結

急性心衰合併心動過緩需要特別注意，其原因包括病例中提到的四個：

其他原因還包括

1. 終末期心衰，心衰不緩解反而心率越來越慢，常提示生命進入了最後階段，基本剩下心臟移植一個選擇。

2. 其他原因包括：甲狀腺功能低下，顱內壓增高，阻塞性黃疸，垂體功能減低等等；需要留個心眼，完善相關檢查。

當然，對於眾多原因，有急有緩，碰到急性心衰合併心動過緩的病人，先要仔細看心電圖有無心梗的改變，不要單盯著慢的心律，然後密切追蹤血鉀和心肌損傷標記物的結果，排查有無高鉀或者心梗的情況，其他原因處理相對可以慢一點。

對於臨床上的矛盾的情況，還有不少，碰到了要多思考，不懂就多請示，往往坑就在這裡啊。

作者：麥憬霆；中山大學孫逸仙紀念醫院心內科，心血管醫學博士，主治醫師，碩士研究生導師。 丁香園專欄作者，專業文章實用性強，廣受好評，涵蓋了心衰、心梗、房顫、高血壓、輔助檢查解讀、指南評述等方面，對住院醫生臨床實際需要有深入的了解。

答案查看方法：參與評論或收藏此文章，第二個工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案並接收到答案推送。

您的評論我們都已收到，為節省大家的時間，評論區僅展示精彩評論，可點贊表示支持喲～