每日最新頭條.有趣資訊

診斷是腸易激綜合征,卻開抗抑鬱葯!難道醫生錯了嗎?專家告訴你

近日同行分享了一張他們醫院的處方,諮詢其這張處方的合理性,臨床診斷為IBS,即腸易激綜合征,其癥狀主要為腹痛、腹脹、腹部不適等。醫生開的處方卻有抗抑鬱葯曲唑酮片和氟呱噻噸美利曲辛片,感到百思不得其解!

鹽酸曲唑酮片

鹽酸曲唑酮片屬於三唑吡啶類抗抑鬱葯。其對於人體的抗抑鬱確切機制目前還沒有完全闡明,但一般認為在治療劑量下,其抗抑鬱的藥理作用在於選擇性地抑製了 5-羥色胺 (5-HT) 的再攝取,並可有微弱的阻止去甲腎上腺素重吸收的作用,但對多巴胺、組胺和乙醯膽鹼無作用,亦不抑製腦內單胺氧化酶(MAO)的活性。

鹽酸曲唑酮同時對 5-HT 的前體 5-羥色胺酸所誘發的行為改變有加強作用,其抗抑鬱作用相似於三環類和單胺氧化酶抑製劑 (MAO1),但對心血管系統毒性小,較適用於老年或伴有心血管疾病的病人。

本品還具有中樞鎮靜作用和輕微的肌肉鬆弛作用,但無抗痙攣和中樞興奮作用。本品能引起血壓下降,作用與劑量有關。主要用於治療各種類型的抑鬱症和伴有抑鬱癥狀的焦慮症以及藥物依賴者戒斷後的情緒障礙。

氟呱噻噸美利曲辛片

氟呱噻噸美利曲辛片是由兩種化合物組成的復方製劑。氟呱噻噸是一種噻噸類神經阻滯劑,小劑量具有抗焦慮和抗抑鬱作用。美利曲辛屬於三環類抗抑鬱葯,是一種雙相抗抑鬱葯,低劑量應用時,具有興奮特性。與阿米替林具有相同的藥理作用,但鎮靜作用更弱。

兩種成份的復方製劑具有抗抑鬱、抗焦慮和興奮特性。適用於輕、中度抑鬱和焦慮。 神經衰弱、心因性抑鬱,抑鬱性神經官能症,隱匿性抑鬱,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑鬱,嗜酒及葯癮者的焦躁不安及抑鬱。

看來這兩種葯說明書批準的適應症主要都是抗抑鬱,那是否適合於腸易激綜合征的治療呢?我查閱了我國腸易激綜合征專家共識,我們繼續往下看!

腸易激綜合征

腸易激綜合征(IBS)是一種功能性腸病,以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀,排便後癥狀多改善,常伴有排便習慣[頻率和(或)性狀]的改變,缺乏臨床常規檢查可發現的能解釋這些癥狀的器質性病變。

中國IBS患者認為最困擾的癥狀依次為腹痛、腹部不適和腹脹。

IBS的病因和發病機制尚未完全闡明,目前認為是多種因素共同作用的結果。腸道動力異常是IBS的重要發病機制,不同IBS亞型腸道動力改變有所不同。內臟高敏感是IBS的核心發病機制,在IBS癥狀發生和疾病發展中有重要作用。中樞神經系統對腸道刺激的感知異常和腦-腸軸調節異常可能參與IBS的發生。腸道微生態失衡可能與IBS有關。腸道感染和免疫因素可能參與部分IBS的發病。精神心理因素與部分IBS密切相關。

IBS的治療目標是改善癥狀,提高患者的生命質量。需要制定個體化治療策略。IBS處置過程中應建立良好的醫患溝通和信任關係。避免誘發或加重癥狀的食物,調整相關的生活方式對改善IBS癥狀有益。認知治療是IBS治療中的必要環節。

解痙劑可以改善腹瀉型IBS患者總體癥狀,對腹痛療效較明顯

多項隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析證實解痙劑可以有效緩解IBS患者腹痛癥狀,對腹瀉型IBS患者的腹痛和(或)腹部不適療效優於安慰劑,並改善IBS總體癥狀,我國近期的多中心隨機雙盲對照研究也證實匹維溴銨可顯著改善腹瀉型IBS患者腹痛和總體癥狀。

IBS 患者腸道平滑肌痙攣與患者疼痛等癥狀有關,選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑(匹維溴銨、奧替溴銨、西托溴銨、美貝維林、阿爾維林)或離子通道調節劑(曲美布汀)可以直接作用於平滑肌相應離子通道,緩解平滑肌痙攣。國際多個指南和共識意見將其列為一線藥物,但前期隨機雙盲研究的樣本例數不多、試驗方法評分不高且缺乏長期療效證據,因此專家認為其證據等級不高。

止瀉藥物可以有效緩解IBS腹瀉癥狀

臨床止瀉藥物較多,但只有洛呱丁胺的隨機雙盲安慰劑對照研究證實其可以顯著降低IBS患者排便頻率,增加糞便硬度,以及改善排便失禁癥狀,安全性與安慰劑無差異。洛呱丁胺通過作用於腸道平滑肌阿片受體,延緩腸道傳輸,從而增加腸道水分吸收,還可降低肛門直腸敏感性。

國際指南和共識意見推薦洛呱丁胺適用於有進餐後腹瀉和(或)排便失禁癥狀患者,或腹瀉癥狀發作前1~2h預防性短期服用,但洛呱丁胺對腹痛和腹部不適癥狀的療效與安慰劑無差異,對 腹 瀉 型IBS 總 體 症 狀 療 效 不 優 於 安 慰劑,且有關洛呱丁胺治療IBS的研究較少,樣本例數少,尚無長期應用的報導。

其他治療腹瀉型IBS的重要藥物還有阿洛司瓊和viberzi。阿洛司瓊是5-羥色胺3受體拮抗劑,可顯著改善患者腹痛、腹瀉癥狀,但因缺血性腸炎的嚴重不良反應,美國 FDA 批準用於常規治療無效 的 女 性 腹 瀉 型IBS 患 者。viberzi是選擇性μ-阿片類受體激動劑/δ-阿片類受體拮抗劑,可以改善患者腹痛和腹瀉癥狀,2015年被美國 FDA 批準用於腹瀉型IBS的治療。

利福昔明可改善非便秘型IBS總體癥狀以及腹脹、腹瀉癥狀

多項大樣本隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析證實,短 期 使 用 利 福 昔 明 可 以 改 善 非 便 秘 型IBS患者總體癥狀和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀,療效顯著優於安慰劑和新黴素等其他腸道不吸收的抗生素,安全性與安慰劑無差異。

隨機雙盲對照研究證實利福昔明對IBS的療效與患者氫氣呼氣試驗轉陰有關,對有腹脹和(或)腸道產氣增多等菌群失調癥狀的患者療效更佳,利福昔明治療IBS的機制可能與調節腸道細菌有關。美國 FDA 近期已批準利福昔明用於臨床治療非便秘型IBS。

僅有1篇隨機雙盲對照研究表明利福昔明對防止IBS 癥狀複發有效,其長期使用療效,大範圍使用後耐葯情況,是否需要證實患者存在腸道菌群失調,以及價-效比等均是今後需要考慮的問題。

滲透性瀉劑可用於緩解便秘型IBS的便秘癥狀

用於改善IBS患者便秘癥狀的瀉劑品種較多,對既往研究的回顧性分析表明,容積性瀉劑可能加重腹脹和腹痛癥狀,刺激性瀉劑可導致腹部絞痛。滲透性瀉劑中,乳果糖可增加腹脹癥狀。

2項隨機雙盲安慰劑對照研究表明,聚乙二醇可以顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率,降低糞便硬度,有效緩解患者便秘癥狀,安全性高,美國 FDA 已批準聚乙二醇用於臨床治療便秘型IBS,但滲透性瀉劑不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀。

利那洛肽是鳥苷酸環化酶-C 激動劑,可增加腸液分泌,加快胃腸道移行,降低痛覺神經的敏感度,多項隨機雙盲安慰劑對照研究證實,其可顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率,緩解腹痛癥狀,美國 FDA 已批準用於便秘型IBS患者,國內正在進行Ⅲ期臨床試驗。

魯比前列酮可顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率和改善腹痛癥狀,美國 FDA批準其用於18歲以上女性便秘型IBS患者。

益生菌對改善IBS癥狀有一定療效

多項隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析表明,益生菌可以改善IBS患者腹脹、腹痛、腹瀉、便秘和總體癥狀,且安全性與安慰劑相似。國外指南和共識意見推薦用於治療IBS,但目前益生菌的治療機制尚不明確,具體起效的細菌種屬和菌也不清楚,導致研究方法、結果偏差較大,有關益生菌的最佳種屬、劑量、組合和治療療程等均難以得出結論性意見。

抗抑鬱焦慮葯可試用於IBS的治療

抗抑鬱藥物治療的適應證:①合併明顯精神心理障礙。針對這部分患者,抗抑鬱藥物治療比單純針對IBS癥狀治療更有效,對改善患者生命質量的效果明顯優於常規藥物。②常規藥物治療效果不好。對於沒有精神心理障礙的患者,如果常規藥物治療4~8周不理想時推薦採用抗抑鬱藥物治療。

小 劑 量 三 環 類 抗 抑 鬱 葯 物 (TCA)和 5-羥 色 胺 再 攝 取 抑 製 劑(SSRI)可以緩解IBS總體癥狀和腹痛癥狀,即使對於沒有明顯伴隨精神和心理障礙表現的患者也有效。然而,也有研究顯示,TCA和SSRI對IBS排便相關癥狀的改善並不優於容積性瀉劑和解痙藥物。

抗焦慮藥物或鎮靜劑亦能夠有效改善IBS 癥狀,但隻推薦短期應用於有顯著焦慮情緒或行為的患者。

心理治療主要用於對常規藥物沒有反應的患者,包括分組集體療法、認知療法、人際關係療法、催眠療法、應激管控和放鬆治療等。

IBS患者伴有的精神和心理障礙達到顯性專業診斷程度時,應由精神專科資質的醫師診斷和處置。符合以下條件是儘早轉診精神專科的紅色警報信號:①嚴重抑鬱,可能伴有自殺傾向;②慢性頑固性疼痛;③嚴重的社會功能喪失;④不良的疾病適應行為;⑤醫患溝通困難;⑥偏執的健康理念;⑦其他可識別的精神問題(軀體化障礙、創傷後應激障礙、重度焦慮);⑧導致持續痛苦和(或)明顯的痛苦受虐史。

可見我國專家共識指出,抗抑鬱葯可試用於腸易激綜合征的治療。但是否需要兩種抗抑鬱葯聯合使用?歡迎廣大同行發表見解!


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團