【專家論壇】中國宮頸癌防治任重而道遠

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發病率居女性惡性腫瘤第四位。2012年全球有52.7萬的宮頸癌新發病例，26.5萬婦女死於該病，其中83%的宮頸癌發生在發展中國家。全國腫瘤登記中心2016年發表的數據顯示，在我國，宮頸癌是第二大女性特有惡性腫瘤。2015年我國宮頸癌新發與死亡病例數分別為9.89萬例和3.05萬例。而且，20年來我國宮頸癌的發病率和死亡率呈逐年升高趨勢。

宮頸癌病因和預防研究的突破：

宮頸癌是人類歷史上少數幾種能找到明確病因的腫瘤之一。200多年前，一位義大利醫師發現，修女幾乎無人罹患宮頸癌，並提出女性的性生活狀況和宮頸癌的發生有關。此後，大量流行病學資料證實，宮頸癌是由於女性生殖道感染某些型別的人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus, HPV)所導致。德國學者豪森(Hausen)也因首次發現這種聯繫而獲得2008年的諾貝爾生理學、醫學獎。這些發現促進了人們對宮頸癌發生機制的了解，揭示了HPV感染與宮頸病變自然史的特點，為HPV感染導致宮頸癌的因果推論奠定了基礎。病因學的突破，同時也促進了宮頸癌篩查方法學的不斷突破。目前，已研發出多種宮頸癌與其癌前病變的篩查技術，包括針對HPV DNA、mRNA、E6/E7蛋白的檢測技術。2007年，一種適合於發展中國家和地區的HPV快速檢測技術(careHPV)在中國獲得成功，近期，careHPV成功獲得WHO預認證，這為發展中國家和地區宮頸癌的早診早治提供了簡單易行且經濟上可承受的手段，也將開創宮頸癌篩查領域的新局面。印度農村一項長達8年的前瞻性研究發現，HPV DNA檢測(HC2)可降低近50%的晚期宮頸癌死亡率。2015年WHO篩查指南明確表明，HPV DNA檢測可作為宮頸癌的初篩手段，並可以降低宮頸癌的發病率和死亡率。另外，世界上已成功研製出3種針對HPV特殊基因型別的預防宮頸癌的二價、四價和九價疫苗。針對中國人群的多中心研究數據顯示，兩種針對HPV16和18型疫苗均可預防鋼彈84.5%的宮頸癌和72%的高度宮頸上皮內瘤樣病變。宮頸癌疫苗的問世在人類征服惡性腫瘤的路線上無疑具有裡程碑式的意義，標誌著人類在惡性腫瘤的研究上向前邁出了一大步，讓人類終於實現了擁有惡性腫瘤疫苗的夢想。

全球防治宮頸癌的必要性：

2016年11月1日，在國際抗癌聯盟於法國巴黎召開的世界癌症大會上，首次發布了關於"健康、公平和女性惡性腫瘤"的6篇系列專題報導和評論員文章。該報導由WHO國際癌症研究署牽頭，聯合世界上包括中國在內的18個國家、42位腫瘤防治專家，歷時近2年才完成。報導指出，每年世界範圍內，200多萬女性診斷為乳腺癌和宮頸癌。患惡性腫瘤女性的社會經濟狀況決定她們患病的預後與存活狀態。由於2/3的乳腺癌和大多數宮頸癌死亡女性來自於中低收入國家，是全球健康面臨的巨大挑戰。實踐證明，這種每年成千上萬家庭的悲劇大多數是可以預防的。在許多發達國家中，40多年的篩查和治療癌前病變及早期癌大大降低了宮頸癌和乳腺癌的發病率和死亡率，其經驗可供中低收入國家借鑒。

宮頸癌病因清楚，HPV預防性疫苗取得巨大成功，早期發現及早期治療的技術成熟，且有多種篩查方案可供社會經濟發展水準不同的地區選用，具有良好的控制前景。WHO建議，在全球範圍內開展適齡女性HPV預防性疫苗的注射和宮頸癌的篩查及早診早治，認為宮頸癌防治較少依賴於資源的充足程度，而主要取決於政府的態度及醫療衛生組織的有效性。HPV預防性疫苗免疫注射可最終預防宮頸癌。與篩查比較，HPV疫苗提供更長期的保護作用，WHO建議，9～14歲女孩至少6個月間隔注射2針，14歲以上女孩1年之內注射3針最具成本效益。

目前，大多數國家已將對適齡女性進行宮頸癌篩查納入醫療保障體系。大量資料顯示，發達國家開展的以細胞學為主的宮頸癌篩查計劃已顯著降低宮頸癌的發病率和死亡率。但迄今為止，該方法還未成功應用於發展中國家，對廣大發展中國家適齡女性進行規範的宮頸癌前病變篩查服務的計劃仍未實現。這主要是因為發展中國家的醫療和健康公平性普遍失衡，為數不多的醫療資源往往用於少數人身上。在WHO考核各成員國以惡性腫瘤為主的慢性病防控25項指標中，2項就與宮頸癌疫苗和篩查防治有關。國際上將晚期宮頸癌及其所致死亡視為醫療可及性和健康公平性失效的指標，故優先實行宮頸癌防治的公共衛生措施反映了政府和社會對女性，尤其是中年女性社會作用的重視和肯定，也折射出一個國家與社會的文明與進步。我們要像關注女性健康中的其他疾病一樣，關注惡性腫瘤，給女性惡性腫瘤患者提供安全、公平和可以承受的醫療服務。在2030年前，最大限度地預防可以預防的女性惡性腫瘤。

全面預防宮頸癌任重而道遠：

應用安全有效的HPV疫苗，是從根本上阻斷HPV病毒傳播預防宮頸癌的最有效措施。在WHO成員國召開的多次全球和區域會議中，均討論了在HPV疫苗已經上市的背景下宮頸癌的控制前景，積極推動全球範圍內的HPV疫苗接種計劃，以便讓發展中國家的人民儘快共享這一人類科學進步的成果。我國開展的醫療衛生改革為促進宮頸癌的防治提供了極好的契機，我國的醫務科學工作者們已開始逐步探索全國範圍的宮頸癌篩查計劃。從2005年衛生部在山西省襄垣縣(農村)和深圳(城市)建立宮頸癌早診早治示範基地，到2006年中央財政地方轉移支付癌症早診早治項目，再到2009年開始實施的公共衛生重大專項，針對農村女性的宮頸癌篩查項目已經擴大到1 000多個縣(區)、每年1 000萬婦女，宮頸癌防治工作在國內受到了政府的重視和大眾前所未有的歡迎，也得到了國際社會的高度讚揚。很多關注惡性腫瘤、計劃生育、婦幼保健的機構也都積極通過合作，共同致力於宮頸癌預防。在製訂具體的宮頸癌綜合防治計劃時，我們會面臨很多挑戰，如何解決幾億適齡女性的HPV疫苗注射和宮頸癌篩查依然是最大的難題，應考慮各地區經濟可承受性、服務能力可行性和文化可接受性等。我們應該從服務能力與需求雙方出發，探討將宮頸癌篩查及早診早治方案納入國家醫療保障體系籌資方案的可行性，為我國衛生決策者在不同地區開展新的宮頸癌防控項目提供經濟學角度的證據。我們應創造條件，儘早建立這種通過疫苗預防、癌前病變篩查和治療來降低宮頸癌負擔的適宜我國國情的全國性宮頸癌防治計劃，使宮頸癌在不遠的將來成為人類通過疫苗注射、篩查和早診早治等綜合措施來預防以致消除的第一種惡性腫瘤。

目前，我國開展的醫療衛生改革和今後15年推進健康中國建設的行動綱領"健康中國2030"規劃綱要為宮頸癌防治提供了極好的機會。我們要把腫瘤防治工作整合到一個綜合完整的衛生服務體系框架中，縱觀全局地考慮非常重要。我們應當創造條件讓世界所有能預防的腫瘤不再發生、讓大多數惡性腫瘤前期患者能通過早期篩查而得到治癒、所有惡性腫瘤患者能得到適宜的醫療照顧。這一目標的實現需要全社會共同努力才能得以完成。腫瘤防治工作者有責任與全世界腫瘤患者以及他們的家庭共同面對這一挑戰。人類最終必將消除由腫瘤造成的死亡和危害！