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關注痛風和高尿酸血症，刻不容緩！
整理｜椰子匠
受訪專家｜古潔若教授 中山大學附屬第三醫院
來源｜醫學界風濕免疫頻道
隨著人們生活水準的提高及飲食結構的改變，在健康體檢中發現血尿酸水準增高的人數呈逐年增長趨勢，尤以男性為主，具有"重男輕女"的特點。如今高尿酸血症（HUA）已成為繼高血壓、高血糖、高血脂之後的第四大危險因素，即常說的"第四高"。為了讓大眾了解和重視高尿酸血症及痛風，專家學者將每年的4月20日定為"全民關注痛風日"。
為解答讀者對HUA及痛風的相關疑問，《醫學界》邀請了中國醫師協會風濕免疫病分會副會長、廣東省精準醫學應用學會高尿酸血症和痛風分會委員會主任委員、中山大學附屬第三醫院風濕免疫科主任古潔若教授，請她為大家闡述關於HUA及痛風的診療現狀及熱點問題。
1. 作為廣東省精準醫學應用學會高尿酸血症和痛風分會委員會主任委員，能否請您談談廣東省乃至全國HUA的流行病學情況？為何近年來醫學上對HUA越來越關注？
古潔若教授：近年來，HUA患者在我們風濕科門診，可以說是越來越多。基於這種情況，我們通過體檢等方式進行了大規模的疾病普查。根據流行病學調查資料顯示，近十年來，尤其是最近五年，HUA及痛風患者的發病率是持續在增高的。其發生比例的調查數字更是非常驚人，全國平均發病率在10%-30%，廣東省發病率平均在30%左右，這是非常高的一個比例。
其中，五年左右不治療的HUA及痛風患者大概有10%。在沒有進行達標治療的患者裡， 5年內可並發高血壓、糖尿病和腎功能不全等。更令我們觸目驚心的是50%-65%的患者都小於50歲，疾病呈現明顯年輕化的趨勢，形勢十分嚴峻，因此這個疾病引起了我們的高度關注。
2. HUA的國內外指南/共識有若乾個，也在不斷更新，其中一些內容也呈現出不同學會或專家的不同意見，例如定義、界值、合併其他代謝性疾病時何時啟動降尿酸治療、降尿酸對痛風及其他相關疾病預後的價值等，能否請您闡述目前關於高尿酸血症的爭議及熱點問題？
古潔若教授：關於HUA的爭議及熱點問題，首先一個爭議就是沒有關節紅腫熱痛癥狀的單純HUA患者，要不要啟用降尿酸治療的問題。這個問題目前確實存在很大的爭議，包括指南上一直沒有明確一個觀點。然而，在臨床當中這又是我們每天需要解決的問題。
現在HUA普遍的診斷標準是患者經過兩次空腹尿酸檢查後，男性大於420μmol/L，女性大於360μmol/L，即可診斷為HUA。同很多指南和共識一樣，我也建議如果患者一旦發現血尿酸＞540μmol/L，無論有沒有痛風癥狀，則應該立即就醫，儘快接受降尿酸藥物的治療。
第二個熱點問題就是關於HUA的達標治療。對於慢性病的治療，我認為一定要強調持續達標這個概念。國際指南上尿酸達標水準是有一個範圍的，建議HUA患者控制血尿酸在360μmol/L以下，最好＜300μmol/L，並長期維持。但現狀是很多患者是做不到，或者現有的藥物達不到這個水準。
HUA的治療不能僅靠醫生，HUA患者需要像糖尿病、高血壓患者一樣，提高自我管理意識。但是在我們現有的各種指南中，對自我管理調控這個概念還沒有具體體現出來，我覺得在不遠的將來我們要將其加入進去。
最後一個熱點問題是HUA在廣東省是這麼常見的大健康疾病，目前卻還沒有納入廣東省的大慢病醫保目錄。現在比如像類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、骨關節炎，還有強直性脊柱炎，都被納入廣東省大慢病醫保的疾病了，但HUA還不是。因此還是需要我們去推進和呼籲將HUA納入大慢病醫保疾病中，讓政府更多的醫療資源投入在疾病的防控上面。
3. 目前已發布的《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》、《2016版中國痛風診療指南》等是臨床醫生在HUA診療中的重要參考，您認為未來的指南/共識需要進一步明確的問題有哪些？能否請您詳細講解。
古潔若教授：2016年，中華醫學會風濕病學分會牽頭制定了全中國首個痛風指南，我作為研究者之一，在曾小峰主委的帶領下參與了指南制定全過程。指南當中的內容基本上是基於中國的現實情況和研究的結果，其中的一些建議也是跟國際指南相匹配的。
但畢竟痛風是一個全身性的疾病，它涉及多個學科，比如像合併糖尿病的患者，我們需要內分泌專科醫生來配合治療；合併高血壓、冠心病的患者，我們需要心血管的醫生來共同參與；中晚期的痛風患者合併腎病，我們則需要腎科醫生來共同決策治療方案。所以，從側重層面來講，指南制定還需更多學科的加入，這樣各方面的考慮和角度才會更加完善。
HUA是多種心血管危險因素及相關疾病（代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、腎病等）的獨立危險因素，所以我認為需要倡導社會健康人群，以及早期還沒有糖尿病、高血壓、腎功能不全等併發症的HUA/痛風患者重視自我管理，預防併發症的發生。然而這些在指南上面，我覺得也還沒有很細緻的一些建議或策略，同時缺乏一些平台和組織，這點我覺得也是值得我們今後去努力做得更好。
4. 「一級預防」是預防疾病發生和消滅疾病的根本措施。對於患者，您認為怎樣才能做好高尿酸血症的一級預防？對於醫生，在高尿酸血症的二級/三級預防中，最應關注的問題有哪些？
古潔若教授：①HUA的一級預防，我覺得現在大眾其實都非常注意了。目前最簡單的一個體檢套餐裡基本都有血尿酸的監測。但問題是很多人測出高血尿酸水準，也被體檢醫生診斷為HUA了，自己卻不去醫院專科看。很少有患者主動去了解這個疾病該怎麼避免加重、怎麼減少併發症的發生、如何適當的進行乾預和治療。
我們知道HUA的發病機制分為內因（如遺傳基因）和外因（飲食和生活方式）。在明確病因機制後，就需要有針對性的去預防。比如患者先天就是肝臟的脂肪嘌呤氧化酶（合成尿酸的酶）具有很高的活性，那就要注意控制飲食。有些患者管不住嘴，就要多吃怎麼辦？那麼就建議多喝水，每天把多餘的尿酸排掉，這也是一級預防非常關鍵的一個下遊措施。
所以我覺得HUA的一級預防，其實還沒有像一些病因很明確的疾病那麼簡單，患者方方面面都需要去行動，持續監測，每個環節都要去關注。
②對於已經得病，甚至有關節、心血管或者是腎臟受累的患者，那麼往往我們就要再進行一些規範的診治，這便是二級預防非常關鍵的一個措施。所謂規範的診治，最重要的是強調達標治療的理念和目標。現在仍有很多患者不知道自己血尿酸應該控制在多少，對於長期控制血尿酸在360μmol/L以下或＜300μmol/L的標準也是非常模糊。所以我認為從理念上來講，達標治療的目標和指標必須要強調出來，才叫規範的治療。這也是我對於二級預防想要強調的問題。
③對於已經出現高血壓、冠心病、糖尿病和腎功能不全等併發症的患者，這時就需要進行三級預防。三級預防的目標是救治患者已經受損的器官和組織，盡量延長其壽命，以及器官功能的應用。這點其實我們已經有一部分的專科疾病救治的醫療技術，比如人工腎、糖尿病的系統的監測、高血壓的監測體系。當然也還存在一些技術的瓶頸，比如能譜CT，只能看到關節裡面尿酸鹽結晶的代謝和消失的狀況，對於監測心血管、腎臟中的結晶和用藥後前後的變化，仍缺少一些客觀的檢測的手段。
所以，對於三級預防我們還有很多工作需要做。另外現有的降尿酸藥物，只能解決2/3患者的達標用藥。我們還需要尋找一些新的藥物來為一些難治性不能達標的患者尋求新的治療策略。
5. HUA及與之密切相關的痛風也在強調精準診斷、精準治療、以及精準預防，如何理解HUA在「精準醫療」上的探索？
古潔若教授：所謂精準醫療的概念，就是在基因組學基因檢測的基礎之上，由醫生作出疾病的診斷，再展開的診療。當然如果要從全基因組去檢測，雖然檢測手段是可以了，但是因為涉及太多基因，仍有很多的不確定性。
對於「精準醫療」的探索可以通過講一些簡單的例子來方便大家理解。比如用藥方面，每種藥物都有三種類型的患者反應，包括很有效，無效，以及用了以後有副作用有效，但是又不能耐受。像別嘌呤醇、非布司他它可引起某些HUA患者藥物過敏產生皮疹。我們通過研究已經找到了十幾個相關的基因，通過基因檢測我們便可以精確的知道這個患者能不能用某種葯，這種葯對其是有效還是會過敏。
影像學在精準治療方面的作用也是非常突出的。比如關節炎，在我們肉眼上看，可能所有患者的膝關節都是紅腫熱痛的表現，但是通過影像學我們可以對其病因進行精確的分類，例如超聲、磁共振的檢查可以幫助我們做一些大資料庫，由尿酸引起的關節紅腫熱痛，它主要是表現在關節軟骨表面的尿酸鹽結晶沉積；骨關節炎則表現為的軟骨破壞；類風濕關節炎表現為滑膜炎。
最後再舉個例子，比如一些HUA/痛風患者由於腎臟的轉運蛋白功能太弱，需要用一些激動劑讓尿酸多排一點。但其實還有一個重要的尿酸排泄通道則是通過腸道，那麼腸道怎麼來加速尿酸的排泄和運轉呢？
這些年我們通過很多組學的研究發現，HUA/痛風患者腸道菌群存在異常，通過調節腸道菌群，我們是可以加速尿酸的腸道排泄。我們可以通過細菌組學和基因學檢測進行分析，具體了解患者是哪些環節出了問題。在檢測的基礎上來為患者進行精準的預防、診斷、用藥及判斷藥物的療效。
我作為風濕領域的一員，非常榮幸在廣東省精準醫學會上籌備了專病委員會，希望以此加強同行們的學術交流。在今年的1月份，我們也成立了「廣東痛風與高尿酸血症病友會」，希望以此作為團結醫患雙方及社會各界的紐帶，共築抗擊痛風的防線。
在2016年我們成功申報了國家的重點研發任務，我作為首席科學家，承擔了國家科技部的痛風/HUA疾病的精準醫療分子分析項目，這三年運營下來，確實得到政府、醫院、患者以及社會各界人士的大力支持。
隨著我們對痛風/HUA的認識越來越深，對其預防治療的經驗也越來越豐富。但仍然存在很多疾病診斷、治療的瓶頸，所以我想這也是我們在今後需要去考慮的問題。
古潔若教授
主任醫師，教授，中山大學附屬第三醫院風濕免疫科主任、學科帶頭人，博士生導師，國務院特殊貢獻津貼專家。
現任國際強直性脊柱炎專家委員會成員、中美痛風/高尿酸血症健康聯盟中國主席、中國風濕免疫病醫聯體副理事長、中國醫師協會風濕免疫病分會副會長、亞太醫學生物免疫學會風濕免疫學分會主任委員、中國醫師協會免疫吸附專業委員會副主任委員。
從醫從教36年，對各種風濕免疫疾病的診斷和治療有較深的造詣，尤其對脊柱關節炎/強直性脊柱炎，高尿酸血症/痛風的臨床和基礎研究部分達國際前沿和國內領先水準。
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