【一文讀懂】宮頸上皮內病變

HPV感染是發生宮頸上皮內病變的必要條件，但由於絕大多數HPV感染者並沒有發生宮頸上皮內病變或宮頸癌，單純HPV感染不足以導致這些疾病。慢性感染、性傳播疾病、吸煙等為協調因素。遺傳、家族性、飲食和內源性激素因素等可能與CIN或宮頸癌的發生無關。

宮頸上皮內病變無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味，也可表現為接觸性出血。檢查宮頸可表現為各種不同程度的宮頸糜爛，也可無特殊改變。

【診斷】

宮頸上皮內病變診斷應遵循「三階梯式」診斷程序-細胞學（HPV檢測）、陰道鏡及組織病理學檢查。

1.宮頸細胞學檢查

是上皮內病變及早期宮頸癌篩查的基本方法，相對於高危HPV檢測，細胞學檢查特異性高，但敏感性較低，可選用巴氏塗片或液基細胞塗片，宮頸細胞學檢查的報告形式為TBS(the bethesda system)分類系統。

2.HPV檢測

可與細胞學聯合應用於宮頸癌篩查。2015年中華醫學會婦產科指南建議30歲以上女性（已婚或未婚但有性生活）可行高危HPV檢測，建議有條件者行細胞學和HPV聯合檢測；如HPV16/18型陽性者，無論細胞學結果如何均建議行陰道鏡檢查。

3.陰道鏡檢查

若細胞學檢查為ASC-US,且高危型HPV檢測陽性或LSIL及以上者應做陰道鏡檢查，可了解病變區及血管情況。若需了解宮頸管病變程度，應行宮頸管內搔刮（ECC）取材。

4.宮頸活組織檢查

任何肉眼可見病灶均應做單點或多點活檢。如無明顯病變，可選擇宮頸轉化區多點活檢，或在醋白上皮、碘實驗不染色區取材。但對以下情況應做宮頸診斷性錐切術確診：①宮頸細胞學多次診斷HSIL，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，頸管搔刮術陰性；②宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢診斷病變級別高，或提示可疑浸潤癌；③HSIL；④宮頸細胞學提示腺上皮異常傾向病變，或更高級別診斷者，無論ECC如何；⑤陰道鏡檢查或鏡下活檢懷疑早期浸潤癌或懷疑宮頸原位腺癌。

關於CIN治療的決定主要基於宮頸癌的風險、治療相關的風險，以及遵守治療計劃的可能性。對於極有可能會消退的LSIL進行觀察；HSIL病變發展為宮頸癌的風險高，對這些病變通常採取宮頸切除術治療。然而，這些病變也有消退的可能，因此對於某些病人在充分評估後，有條件者可考慮密切隨訪。對於計劃日後生育的女性尤為如此，因為切除術可能導致一些日後不良的產科結局。以下評估方案是由美國陰道鏡及宮頸病理學協會與美國和加拿大多個專業協會和政府機構共同制定的2012年共識指南提供。

1.高危型HPV感染、宮頸細胞學陰性的處理

如果是HPV16或者HPV18陽性，直接轉診陰道鏡檢查，如果是其他高危型HPV陽性，6個月後複查細胞學，1年後複查細胞學和HPV。

2.LSIL的處理

由LSIL在以後的隨訪中有較高比例可轉為正常，因此對CIN1的處理越來越趨於保守。

(1)需要處理的LSIL指征：LSIL合併細胞學結果為HSIL/AGC或以上的病例，或LSIL病變持續2年，或陰道鏡評估提示HSIL。

(2)處理的方法：陰道鏡檢查滿意者，可採用消融的方法予以治療；陰道鏡檢查不滿意者應採用LEEP錐切治療。

(3)隨訪：6個月後複查細胞學，如無異常1年以後複查細胞學和HPV。若細胞學是ASC-US及以上或高危型HPV陽性，需行陰道鏡檢查。

HSIL的處理：對於CIN2病變，如不予治療，似乎40%～58%的病變會消退，而22%的病變會進展為CIN3，5%的病變會進展為浸潤癌。對於CIN3，預計的自然消退率為32%～47%，如不治療12%～40%會進展為浸潤癌。因此所有的CIN２和CIN3均需治療。陰道鏡檢查滿意的CIN2可用物理治療或宮頸錐切術，但之前必須行ECC除外宮頸管內病變；陰道鏡檢查不滿意的CIN2和所有CIN3通常採用宮頸錐切術，特別是宮頸環形電切術（LEEP）。經宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合併有其他手術指征的婦科良性疾病的CIN3也可行全子宮切除術。

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