肺癌患者收藏︱新版美國NCCN肺癌治療指南

近幾年，關於肺癌治療的靶向藥物和免疫療法的飛速發展經常刷新著我們對於肺癌的傳統治療模式，也改變了我們一直沿用多年的非小細胞肺癌（NSCLC）治療模式。尤其是針對晚期非小細胞肺癌的治療流程及一線進展後的臨床處理，有了更多的選擇太空。

很多人都知道NCCN公布的在2016年之前的肺癌治療指南中，對於晚期的NSCLC尤其是針對非鱗非小細胞肺癌的治療，是需要常規檢測EGFR/ALK基因的突變情況。有些患者的情況比較複雜，尤其是對於突變陽性的患者而言，一線治療都會推薦使用TKI類靶向藥物。但是在新版的NCCN指南中多了ROS1基因的融合檢測及PD-L1的表達檢測。

這樣以來，就把患者人群分得更加精細，更有利於提出新的一線治療理念。

根據指南，對於晚期的NSCLC的一線治療被分成了三條線：

第一條：以驅動基因為基礎的靶向治療之路（這項治療方法被作為首選）；

第二條：在無驅動基因下對PD-L1檢測，如果患者的高表達超過了50%，那麼就可以使用keytruda;

第三條：沒有任何適應症的患者可以一線放化療。

曾經，EGFR TKI類藥物易瑞沙、特羅凱曾經在肺癌治療史上創造了一段傳奇，但是讓醫生們頭疼的一個重要的問題是TKI的耐藥性，這成為了臨床處理中常見的主要難題之一。

有些患者有明確驅動基因的肺癌類型， 在一線TKI治療失敗的情況下就放棄靶向治療這條路轉為了化療，這樣的臨床處理其實是很可惜的。而針對T790M繼發耐葯突變的靶向藥物AZD9291成功地延續了EGFR之前創造的奇蹟，在二線治療甚至是一線治療上展現出的臨床療效在新版NCCN臨床療效指南中得到了認可。

新版肺癌治療指南中直接要求檢測T790M的突變狀態，如果患者的癥狀為多發進展的患者可以直接使用Osimetinib(AZD9291)，如果是T790陽性且病情進展緩慢的患者在附一局部治療之外可以直接選用Osimetinib，也可以進行一代TKI的沿用，但在進展後可再次使用Osimetinib。

相信， 隨著Osimetinib（AZD9291）的普及，其對於T790M的患者的一、二、三線治療將形成壟斷治療的模式。

免疫治療在這次新版的治療指南中的突破也展露無餘，除了PD-L1≥50%的針對晚期NSCLC患者，在一線治療中可以使用PD-1單抗外，在化療、靶向治療失敗的二線以及三線治療上都會看到PD-1單抗參與的身影。

從新版美國NCCN肺癌治療指南中可以看出：免疫治療已經成為了化療以及靶向治療失敗之後患者的有力選擇，但是跟舊版不同的是 —— 除了化療失敗之後能夠直接選用PD-1單抗nivolumab或者Keytruda外，EGFR/ALK/ROS1靶向治療失敗後的患者在選用PD-1單抗時要求腫瘤PD-L1高表達必須要50%以上，這就增加了藥物使用人群的篩選，這基於臨床試驗數據及opdivo的一線治療失敗的經驗教訓，能夠適度地避免免疫藥物的泛濫使用。

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