醫療案例丨肺穿並發出血致死一例

案情回放

2010年患者曾因心絞痛等癥狀，進行過LAD中段植入Excel藥物支架一枚。2013年10月31日凌晨，患者王某再發胸悶氣喘等癥狀，休息後有所緩解。11月1日晚21時許發生胸悶、氣喘突然加重，到和縣中醫院治療，收治入院時測血氧飽和度77%，吸氧後提升到93%，但胸悶持續，診斷為：心功能不全III級，冠脈支架植入術後，高血壓病。第二天在建議下轉入南京市鼓樓醫院，鼓樓醫院診斷為：不穩定性心絞痛、冠心病、主動脈瓣中度狹窄、高血壓III級極高危、冠脈支架術後等。二尖瓣聽診區可聞及3／6級收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區可聞及3／6收縮期吹風樣雜音，向頸部傳導；心電圖示竇性心率，心室率92次／分，完成性右束支傳導阻滯。

入院後經心胸外科會診，鼓樓醫院考慮患者肺功能較差，手術風險高，建議保守治療。11月8日行冠脈造影，因患者有房顫、高血壓、冠心病等危險因素建議華法林進行抗凝，同時繼續給予阿司匹林抗血小板。患者入院期間肺部感染控制不佳，複查胸部CT示肺部感染加重，予調整抗生素為舒普深加強抗感染，考慮患者胸腔積液較多，予10月20日（疑應為11月20日）行胸腔穿刺引流。術後患者引流液均為血性液體，故予反覆複查血常規，18：00血紅蛋白：106↓g／L，20：00血紅蛋白：95↓g／L，22：00血紅蛋白：94↓g／L，予申請懸浮少白細胞紅細胞4.5部門補充血容量。

11月21日02：00予請心胸外科急會診後示患者目前生命平穩，床邊X光、胸部CT示右側胸腔內積液較多，予繼續胸腔引流，並複查血常規。當日上午8時左右患者胸悶、氣喘加重，08：15予聯繫心胸外科急會診建議：鑒於患者胸腔出血量較大，建議行剖胸探查治止血術。08：39患者雙眼凝視，呼之不應，心率為室性逸搏節律，予持續心臟按壓，簡易呼吸球囊輔助通氣，並予多巴胺升壓，阿托品提升心率，碳酸氫納糾酸。現患者要求自動出院，與患者家屬交代病情。其表示知情，仍要求自動出院。停止搶救後王某死亡。

鑒定

安徽三康司法鑒定所鑒定後認為，南京鼓樓醫院在給患者王某檢查治療過程中，肺炎未能及時有效控制，在行胸腔穿刺後，引出血性液體，且血紅蛋白進行性下降，又未能及時處理，12多小時之後才進行心胸外科會診，未能剖胸探查止血，至失血性休克，導致循環呼吸衰竭而死亡。王某死亡與南京鼓樓醫院治療處理不當不及時有直接因果關係，是導致死亡主要原因，參與度為70%。王某有心臟病等多種疾病，且年事偏高，是自身因素，對檢查治療耐受性敏感性都較常人為差，是導致死亡的次要原因，參與度為30%。鑒定意見為：和縣中醫院在給王某檢查治療過程中無過錯。南京鼓樓醫院在給王某檢查治療過程中有明顯過錯，是導致王某死亡的主要原因，參與度為70%。王某有心臟病等多種疾病，且年事偏高，是導致死亡的次要原因，參與度為30%。

審判

和縣人民法院審理後認為，經鑒定，和縣中醫院在給王某檢查治療過程中無過錯，對王某的死亡不承擔賠償責任。南京鼓樓醫院在給患者王某檢查治療過程中，肺炎未能及時有效控制，在行胸腔穿刺後，引出血性液體，且血紅蛋白進行性下降，又未能及時處理，12多小時之後才進行心胸外科會診，未能剖胸探查止血，至失血性休克，導致循環呼吸衰竭而死亡。經鑒定南京鼓樓醫院在給王某檢查治療過程中存在明顯過錯，王某死亡與南京鼓樓醫院治療處理不當不及時有直接因果關係，是導致王某死亡主要原因，故被告南京鼓樓醫院應當對王某死亡承擔主要賠償責任。鑒定機構認為參與度為70%，予以採信，需賠償患者親屬各項損失合計11萬餘元。

總結

本案中鑒定機構認定醫療機構錯誤有三：

一、11月3日至15日，因患者肺炎用頭孢唑肟鈉2g bid進行抗炎，肺炎、胸腔積液未能控制，反而加重，期間，進行過兩次微生物葯敏檢查，鑒定結果：肺炎克雷伯菌，氨苄西林耐葯等。其中對丁胺卡那（氨基糖苷類）舒普深（頭孢類）等藥物敏感。肺炎克雷伯菌首選藥物是氨基糖苷類，及其他敏感藥物。接到上述報告後，至11月15日20:15才開始用舒普深，此時已超過1周。微生物葯敏檢查中，未對頭孢唑肟鈉進行葯敏檢查，其葯可能對肺炎克雷伯菌無效。因此，肺炎沒有控制住，並且加重，至胸腔積液逐漸加重，形成惡性循環。

二、心胸外科會診是在胸穿術後12小時之多，才進行剖胸探查止血術，此時已難行開展，顯然治療措施不及時，造成胸腔出血無法有效治療，喪失搶救生命的最佳時機。違反了醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，沒有高度重視胸穿引流出血性液體的嚴重後果，沒有盡到注意義務，是造成胸腔出血的因素。

三、患者胸穿後，一直是血性液體，且血紅蛋白明顯下降，說明存在肋間動脈損傷可能，本應進行剖胸探查進行手術止血，而鼓樓醫院是採用控制引流管，控制引流量，從胸穿至患者雙眼凝視，呼之不應，心律為室性逸搏節律（已是瀕死前期）共經過18小時之多，期間進行過心胸外科會診，建議行剖胸探查止血術，未能進行，而是給予輸血、心電監護等處理。最終經過3小時余的搶救，經家屬同意放棄搶救後死亡。胸穿後未能進行剖胸探查止血，是死亡的主要原因。

本案要點有兩處，一為葯敏檢查後儘快更換抗生素種類，二為有創高危檢查要保證最高度重視，此二點無需贅言。

但是結合我工作中接觸的一些案例，我發現很多醫務人員存在很多形式化的問題，對於一些針對性檢查，往往疏於重視，甚至沒有完全理解為什麼要進行這項檢查，對於報告的一些異常值也常常忽視。以本案為例，進行痰培養的根本目的在於掌握患者感染的具體菌種，以便更換針對性抗菌藥物，而鼓樓醫院拿到結果後一周都沒有把無效的頭孢唑肟鈉換成敏感葯，喪失了葯敏試驗的根本目的，值得醫務工作者警醒，應當在精簡檢查和治療手段的基礎上，再審視這些檢查想達到的根本目的是什麼，而不應該把「完善檢查」當成一個必選任務去做。

而至於有創檢查，則應該在完善告知的情況下，把告知的內容落實到臨床診治上，如果都告知過患者胸穿可能引發出血，更大程度上會對引流中的血性積液和進行性失血引起重視，也許可以挽救患者的生命。

這是我的一點淺見。

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