與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有關的心律失常

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）是在睡眠中反覆出現上氣道塌陷，導致呼吸暫停和（或）低通氣，誘發低氧血症及高碳酸血症，繼之出現夜間打鼾及日間嗜睡等癥狀。其臨床表現還包括夜間憋醒、多動不安、夜尿增多、日間嗜睡、疲乏無力、認知行為障礙、頭痛頭暈、性格改變、性功能減退等，統稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。在心血管領域，OSAHS可導致頑固性高血壓、冠心病、肺動脈高壓、心力衰竭等，其與心律失常的關係亦逐漸被越來越多的人所認識，現概述如下：

1.OSAHS與緩慢性心律失常

??上世紀80年代，國外有學者發現18％的重度OSAHS患者出現了緩慢型心律失常。心率快慢交替變化是OSA患者睡眠時最典型的心電改變，從而開啟了研究睡眠中心率變化的先河。心動過緩及傳導阻滯可能與迷走神經興奮性增高及血氧濃度下降有一定關係。相當一部分OSAHS患者的緩慢性心律失常可通過持續氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治癒或降低發生率。持續CPAP治療可以明顯減少竇性停搏及夜間傳導阻滯的發生率。對於有夜間竇性停搏和傳導阻滯的患者，CPAP應成為治療夜間緩慢性心律失常的一線治療，可以使部分患者免去安裝永久起搏器的必要。

2.OSAHS與房顫

??大量研究表明OSA的嚴重程度是房顫發生的獨立危險因素，OSAHS能夠降低抗心律失常藥物、電復律和房顫導管消融等轉復房顫的成功率，增加房顫複發的風險。Neilan等納入了連續的720例在肺靜脈隔離（pulmonary venous isolation，PVI）之前進行了心臟核磁檢查的患者，發現睡眠呼吸暫停患者的血壓、肺動脈壓、右心室體積、左心室大小、左心室品質有所增加。持續CPAP與血壓、心房面積和心室品質降低有關，能夠降低PVI後房顫複發的風險，沒有CPAP治療的單獨PVI對病人的療效甚微。

3.OSAHS與室性心律失常

??呼吸暫停誘導的缺氧對房性和室性心律失常均起到強大的刺激作用，嚴重的低氧血症會導致室性異位搏動，反覆的缺血性損害可以導致急性血流動力學不穩定，進而促使心室纖維化或促發睡眠中的室性心率失常和猝死。在調整年齡、性別、種族等因素後，患有OSAHS的病人較未患OSAHS的病人發生非持續性室性心動過速的幾率增加了3倍（o r 3.4；95CI 1.03－11.20），呼吸暫停/低通氣指數（apnea/hypopnea index ,AHI）與心室的異位搏動顯著相關，複雜性室性期前收縮的概率增加了近2倍（o r 1.74；95CI 1.11－2.74）。Gupta S等人進行的一項221人的橫斷面研究證明AHI和QRS時限呈正相關（r=0.141，p=0.003），平均QRS時限隨著OSAHS的嚴重程度增加而延長，解釋了伴有OSAHS病人的室性心律失常風險增加。

4.OSAHS與心臟驟停（sudden cardiac death, SCD）

??夜間間歇性低氧血症是OSA的基本病理特徵，可能是誘發SCD的危險因素。1991年， Gami等人研究得出患有OSAHS的病人較未患OSAHS的人相比有一個SCD的峰值。一般人群中，因夜間迷走神經的興奮作用，室性心律失常大多被抑製，而實際生活中非OSAHS人群發生SCD的情況也主要出現在早晨6點至10點。相比之下，OSAHS病人夜間交感神經興奮性較高，這就可能解釋了為什麼睡眠期間SCD的相對危險性更高。體表心電圖上QT間期是心室去極化和復極化的表現，大量研究表明QT間期延長是導致惡性心律失常的危險因素。有研究模擬呼吸暫停和低通氣對心臟節律的影響，發現模擬的呼吸睡眠暫停和呼吸困難都與室早的顯著增加以及QT和TpTe間隔的延長有關，並可能提供了OSA、心臟節律異常和心臟猝死之間相關的證據。同時OSA所致間歇性低氧促進動脈血栓形成，同時在升高房顫腦血管併發症和心源性猝死的風險中發揮重要作用。

5.OSAHS檢測方法的進展

??診斷OSAHS的金標準是多導睡覺監測儀，但有相當多的患者並不以呼吸睡眠障礙為首診，而是以高血壓、肺動脈高壓、心律失常等為首發癥狀而就診於心臟科，Holter作為一項常規的心臟科檢查項目被多數患者所接受。長期以來，醫學工作者試圖通過分析夜間的心電現象來推斷患者發生OSA的可能性，包括夜間出現的周期性的呼吸性竇性心律不齊及房室傳導阻滯，多項時域和頻域指標與OSA有關[1]，由呼吸動度導致的R波和T波振幅的改變結合心動周期的間期性改變也可以提示發生OSA的可能[2]。因此Holter檢查能夠幫助識別OSAHS患者而不增加額外的費用，但將這些心電學的監測指標應用於臨床還需進一步完善。

《心肌梗死與心肌康復》科普系列書籍

本文內容均轉載自網路，著作權屬原創者所有。如涉著作權事宜請聯繫小編更正。