不典型小腿肌間靜脈血栓的診治一列

關於平時常見的小腿肌間靜脈血栓，我們在診療過程中，對一些病例應該再仔細一點，也許會有些幫助。

黃醫生通過真實病例帶您了解常見血管疾病。

左小腿的酸脹不適

老何，81歲老年女性，因冠心病、高血壓在心內科住院治療，住院期間都挺順利的，出院前幾天出現了左小腿酸脹不適的感覺，查血管超聲提示左小腿肌間靜脈血栓形成，同時化驗D-二聚體結果是2720ug/L（正常值是0～500ug/L）。

當時我考慮這個病人高齡，而且有口服抗血小板藥物，下肢無明顯腫脹疼痛，只是有輕微的酸脹不適，這種情況下，為了降低出血的風險，就沒有選擇抗凝治療，而是讓患者一周後複查血管超聲和D-二聚體指標。

1周後，患者門診複查，左小腿沒有腫脹疼痛的癥狀，仍然只有酸脹不適的癥狀，血管超聲仍提示左小腿肌間靜脈血栓，血栓範圍較前無明顯擴大，但是抽血化驗D-二聚體的指標升至3200ug/L。這種情況下，我就建議患者口服抗凝藥物治療，每1～2周複查一次。

口服抗凝藥物治療6周後，再次複查，患者的癥狀沒有加重，但是也沒有明顯的改善，左小腿沒有腫脹疼痛的癥狀，但左小腿酸脹不適的癥狀還是有，血管超聲仍然提示左小腿肌間靜脈血栓，血栓範圍較前無明顯擴大，但是抽血化驗D-二聚體是3050ug/L。

在抗凝治療後，超聲提示患者血栓的情況沒有加重，這是好事情，但是複查D-二聚體這個關鍵的血栓的指標，卻沒有明顯的改善，髂靜脈超聲也沒有給我們更多的提示，於是給患者做了一個下肢靜脈的增強CT，也就是下肢深靜脈CTV，看看腹部的靜脈詳細情況是什麼樣的。

當下肢深靜脈CTV結果出的時候，我們發現了一些問題。見下圖。患者的左髂靜脈明顯的被右髂總動脈和腰椎擠壓變窄了。

（該病人的下肢靜脈CTV）

但是，真的只是因為髂靜脈受壓嗎？

請仔細看看上方的這張片子。

發現了嗎？

還沒有發現嗎？

再仔細看看。

確實，在這樣的片子裡，這個問題容易被遺漏。

從上方這張圖上我們發現，患者右髂總動脈比左髂總動脈的直徑，似乎粗了不少。正常的髂動脈示意圖，如下圖。

關於這個病人，我們進一步完善了下肢動脈CTA的檢查。發現了問題。我們發現患者右髂總動脈是一個很大的動脈瘤。見下圖箭頭所指。動脈瘤不僅僅會壓迫相鄰的靜脈，同樣也會導致D-二聚體數值的升高。

什麼是動脈瘤？

動脈壁具有一定的彈性，因此在具有一定壓力的搏動的血流衝擊下，可逐漸擴張，像吹氣球一樣膨脹起來，動脈血管呈節段性、全層擴張，直徑比正常直徑大50%的稱為真性動脈瘤。也就是說，髂總動脈瘤其實指的就是擴張增寬的髂總動脈，裡面裝的仍然是流動的血液，而並非長了什麼東西。因此它與其他身體各部位的實性腫瘤不一樣，動脈瘤是一種良性病變，不是癌症，患者不需要特別緊張甚至恐懼，有人會把它想像成一個被吹起來的氣球。正因如此，動脈瘤最大的危險，是動脈瘤破裂大出血，而導致死亡。

最常見的真性動脈瘤是腹主動脈瘤。約40%的腹主動脈瘤破裂患者可存活至就診，而如果對這些患者進行急診手術，僅有約50%的患者可存活。

進行腹主動脈瘤的篩查，可有效降低腹主動脈瘤相關死亡率並減少腹主動脈瘤破裂率，還可使腹主動脈瘤擇期手術增加，減少腹主動脈瘤的急診手術，進一步降低死亡率。

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這個病例的治療

經過綜合詳細的評估，我們給該病人制定了微創腔內手術的方法來隔絕動脈瘤，最終達到修復血管的目的。

首先，我們通過造影，見下圖，確認了該病人的右側髂總是一個非常大的動脈瘤，而且是一個偏心性囊袋狀，這種動脈瘤更容易破裂，跟術前的判斷是相符合的。

（上圖所示就是患者的右側髂總動脈瘤）

針對這個病人，我們使用了人工血管覆膜支架來進行微創隔絕修復病變的血管，效果確切，見下圖。

我們再把術前術後的圖對比看一看，微創隔絕修復效果還是讓人滿意的。

（上圖所示就是該患者術前術後的對比）

術後複查血管超聲也提示右側髂動脈管腔通暢，動脈瘤隔絕滿意。接受這種微創腔內修復手術的病人，傷口僅僅只有5毫米，不需要縫針，一般在手術後6個小時就能下地活動，很快就可以出院。

對於這種並不是很典型的病例，醫生需要更加細心，才能在新科技、新理念的發展下，給患者帶來「有效、精準、快速、微創」的新醫療體驗。

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