科研快遞 | 急性腦卒中患者治療預後中早期營養支持的效果研究

急性腦卒中患者由於機體應激處於高代謝狀態，以及負氮平衡狀態，身體組織細胞代謝亢進，糖和脂肪的分解代謝失衡，以及低蛋白血症。急性腦卒中患者如果並發低蛋白血症，不僅可使腦損傷加重，還可以使患者死亡率提高。同時患者在腦卒中後吞咽困難的發生率可達37%～78%，因此極其容易出現營養不良、免疫功能衰退等併發症。一般認為，伴隨營養不良，是腦卒中患者預後不良的重要影響因素之一。現研究採用隨機對照的方法，研究了早期營養支持在急性腦卒中患者治療中的效果，以期為臨床實踐提供依據。

一、對象與方法

篩選蘇州市立醫院本部神經內科、老年科病區等相關科室2016年1—12月收治的急性腦卒中患者45例。納入標準:（1）符合第四屆全國腦血管病會議於1995年修訂的腦卒中診斷標準，並經頭顱CT或MRI證實。（2）格拉斯哥昏迷評分（GCS）為≤11分，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥5分。（3）按照營養風險篩查標準（NRS2002）評分高於3分。

排除標準:

（1）既往有胃腸道及代謝性疾病病史、惡性腫瘤及營養不良者。

（2）嚴重心、肝和腎等臟器疾病。

（3）死亡患者。在患者或家屬簽署知情同意書後將其隨機分為兩組，即乾預組（20例）和對照組（25例）。兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等基線指標進行均衡性檢驗，P＞0.05，差異無統計學意義。

營養支持方法：兩組患者除乾預組給予早期營養支持外均採用相似治療手段，腦出血以控制血壓，並降低顱壓為主；腦梗死以抗凝、血小板聚集，並改善腦循環為主。乾預組患者採用鼻飼或口服的方式給予腸內營養液，第1d給予300～500ml，第2～3d給予750～1000ml，第4～6d給予1250～1500ml，直至全量。對照組由家屬在醫院營養師的指導下（採用Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗（BEE））自行配置流質飲食，按每日4～6次，每次給予200～250ml。

營養支持效果評價在營養支持乾預的第7、14d對患者（出院患者通過隨訪進行）進行日常生活活動能力量表（ADL）評定，並全程觀察統計患者的感染性併發症發生率。

二、結果

2.1乾預組和對照組的ADL評分比較

在進行早期營養乾預後的第7d，乾預組的ADL評分（71.47±8.36）分與對照組（62.55±7.83）分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。截止第14d，對照組2例出院，且對這2例患者進行隨訪時（分別在第16、18d進行）其ADL評分分別為80分、87分，均未到達臨床痊癒的標準（ADL＞95）。而同時段乾預組中2例出院，出院時進行的ADL評分分值均達到了臨床痊癒的標準，且在第14d的ADL評分顯示，對照組另有2例也達到了臨床痊癒。第14d，乾預組的ADL評分（78.93±9.59）與對照組（69.3±8.65）比較，差異也具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2乾預組和對照組的感染狀況比較，見表1。

由表1可知，乾預組的感染併發症發生率低於對照組（P＜0.05），同時所有的重症感染（2例）也都發生在對照組。由於所有出現感染併發症的患者都立刻進行了對症治療，使用了抗感染藥物，因此沒有統計繼發感染，僅在患者首次診斷出現感染併發症時進行統計。

三、討論

通常認為，營養不良不僅是腦卒中後感染等併發症的促發因素，也是影響患者神經功能和生活能力預後的重要原因之一。由於腦卒中患者中老年人居多，常見合併多種慢性病，患者腦卒中發病前就存在營養不良的比例較高。且患者在發病後處於應激狀態，常表現為高分解高代謝狀態，可導致迅速出現低蛋白血症、高血糖、酸中毒等癥狀，從而造成腦卒中患者的預後不良。同時早期營養支持可以促進消化系統的功能恢復，維護胃腸黏膜的屏蔽能力，維護腸道菌群平衡，降低胃腸系統感染。此外，部分乾預組患者使用的鼻胃管還可以降低腦卒中後常見的並發吞咽障礙造成的患者誤吸及肺炎的風險。

現研究通過比較兩組患者的日常生活活動能力恢復狀況，顯示在第7、14d，採用早期營養支持的乾預組患者的ADL評分高於對照組，顯示其神經功能得到了快速的恢復，預後好於對照組。同時研究還顯示乾預組感染性併發症低於對照組，顯示了與國外研究相同的結果。

即使是乾預組患者在第14d也出現了營養狀況（NRS2002評分）普遍下降的現象，只是程度相對於對照組較為輕微。這顯示了使用腸內營養液進行營養支持雖然比普通流質飲食營養全面，但是依然無法完全滿足機體的營養和代謝支持需要，這可能是由於研究對乾預組採用的標準腸內營養製劑依然無法全面滿足急性腦卒中患者對蛋白營養的需求。同時由於樣本較小，並且觀察時間較短，未對患者長期預後進行進一步的評估對比。未來在條件允許的情況下，將針對不同的患者給予營養或免疫強化的腸內營養製劑，並對患者進行長期隨訪，以進一步研究證實。