ACS 後近期 CV 風險極高，阿格列汀治療獲驗證

編者按

糖尿病是心血管疾病的危險因素，與急性冠脈綜合征（ACS）風險增加獨立相關。對於近期發生 ACS 的 2 型糖尿病（T2DM）患者，評估降糖治療安全性的證據很少。EXAMINE 試驗是心血管結局試驗中唯一一個納入 ACS 後短期內使用降糖葯治療的研究，通過對 EXAMINE 試驗的界標分析，將有助於評估 ACS 後 6 個月內，T2DM 患者使用阿格列汀治療對心血管事件風險的影響。

發生 ACS 後短期內複發風險高，尤其是 T2DM 患者

發生 ACS 之後的 6 個月，是 ACS 複發的高危期，特別是 T2DM。針對 9,492 例（其中 1,927 例合併糖尿病）行經皮冠狀動脈介入治療的患者進行分析，結果顯示糖尿病患者 1 年內的死亡率、0-30 天的死亡率，均約為非糖尿病患者的 2 倍；糖尿病死亡患者中，有 49% 死於 ACS 後 ≤ 30 天內；1 年內複發心肌梗死的患者中，60% 發生於 ACS 後 30 天內1。

經皮冠狀動脈介入治療後 1 年內，不同類型患者的死亡率

經皮冠狀動脈介入治療後 0-30 天、31-365 天不同類型患者的死亡率

當前關於 T2DM 合併近期 ACS 患者起始降糖藥物治療安全性的研究較少

歐洲心臟病學會發布的《2016 臨床實踐中心血管疾病的預防歐洲指南》推薦在心血管事件後短期內優化糖尿病的治療。但目前關於 T2DM 患者發生 ACS 後起始降糖藥物治療安全性的證據較少。

現有關於降糖藥物心血管結局的試驗中，主要針對的是高心血管風險或有心血管疾病史的 T2DM 患者，如 EMPA-REG OUTCOME 試驗2、CANVAS 研究3均納入了高心血管風險的 T2DM 患者，結果顯示恩格列凈、坎格列凈治療的心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中風險均顯著低於安慰劑組；SAVORTIMI-534試驗納入了有高心血管風險或有心血管事件史的 T2DM 患者，結果顯示與安慰劑組相比，沙格列汀不增加心血管死亡/心肌梗死/卒中風險，但心衰住院風險增加。

不同降糖藥物的心血管結局試驗

ELIXA 試驗5納入了 6,068 例發生 ACS 後的患者，中位隨訪 25 個月，結果顯示利司那肽不增加主要複合終點（心血管死亡、心肌梗死、卒中或不穩定型心絞痛住院）的風險。但該研究納入的是 ACS 後 180 天內的患者，更短期內使用降糖藥物的安全性如何？

心血管結局試驗中，EXAMINE 研究是唯一一個納入 ACS 後短期內使用降糖葯治療的研究6

EXAMINE 試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的非劣效性試驗。通過對 EXAMINE 試驗的界標分析*，旨在評估 T2DM 患者發生 ACS 後早期（6 個月以內）和晚期（6 個月以後）的心血管事件負擔，以及使用阿格列汀治療後的早期和晚期心血管事件風險。

*界標分析是一種存活分析，它根據隨訪期間某些中介事件（非結果）的發生將患者進行分類，然後從該界標時間點對預後進行評估7。

EXAMINE 試驗的界標分析設計

分析顯示，心血管死亡/心肌梗死/卒中事件的發生率，早期階段為 5.3%，晚期階段為 8.1% 。總體來看， 42% 的事件發生在 ACS 後的早期階段（6 個月內）。

此外，ACS 後 15-90 天內使用阿格列汀治療不會增加早期心血管死亡/心肌梗死/卒中事件的風險（HR 0.96，95%CI 0.76-1.21）。此外，長期阿格列汀治療也不會增加晚期心血管死亡/心肌梗死/卒中事件的風險（HR 1.03，95%CI 0.89–1.26）。

EXAMINE 研究中，阿格列汀治療後早期和晚期階段的心血管事件風險

從上述對 EXAMINE 試驗的界標分析可以看出，ACS 後 6 個月內，T2DM 患者發生心血管事件的負擔較重。在這一高風險階段，阿格列汀治療不會增加心血管事件風險。但這一階段其他降糖治療的安全性，還有待進一步研究。

參考文獻

1.Piccolo R, Franzone A, Koskinas KC,et al. Am J Cardiol 2016,118:345–352

2.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. N Engl J Med 2015,373:2117–2128

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5.Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. N Engl J Med 2015,373:2247–2257

6.Sharma A, Cannon CP, White WB, et al. J Am Heart Assoc 2018,7(11)

7.Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. JAMA 2007,297(2):159-168

SACN.DPP.18.06.5225 有效期至 2020 年 6 月

編輯 | 蔡永康

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