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「霧化」成了「誤化」,這些常見的坑千萬別踩!

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臨床常見霧化吸入誤區和注意事項。

霧化吸入療法是呼吸系統相關疾病的重要治療手段之一,因其臨床應用優勢被國內外廣泛使用。

然而事實上,不僅是普通人,很多醫務工作者也因「先入為主」的經驗,「以訛傳訛」的跟風做法,導致霧化吸入治療仍存在許多不規範之處,從而影響治療效果,甚至是無效,讓美好的「霧化」變成了「誤化」。

通常,霧化吸入療法的主要目的是消除炎症和水腫、解痙、控制感染、稀化痰液、幫助祛痰等。目前臨床常用霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器三種。

有效霧化顆粒的直徑是能沉積在氣道和肺部的霧化顆粒直徑,應在0.5-10.0 μm,以3.0-5.0 μm最佳。霧化吸入療法是應用霧化吸入裝置,使藥液形成粒徑0.01 ~10 μm的氣溶膠微粒被吸入,並沉積於氣道和肺部發揮治療作用。 霧化顆粒直徑對藥物沉積位置有直接影響, 其中:

有沒有簡便的方法分辨霧化顆粒大小?

很多國內專家表示最簡單的方法就是拿一張紙對著氣霧,能使紙張變濕的是水霧,不能使紙張變濕的是氣溶膠顆粒,即達到了下呼吸道吸入顆粒要求。

理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產生作用,而作用於全身的副反應少,在理化特性上具有「兩短一長」的特點,即氣道黏膜表面停留時間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時間長。

臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質激素(ICS)、 短效β2受體激動劑(SABA)、短效膽鹼M受體拮抗劑(SAMA) 和黏液溶解劑等幾大類。

在我國常用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松,SABA有沙丁胺醇和特布他林,SAMA有異丙托溴銨及其複合製劑,祛痰葯有乙醯半胱氨酸,抗感染藥物如僅有部分廠家的注射用兩性黴素B被批準用於霧化吸入治療嚴重的系統性真菌感染等,其餘藥物國內目前無專用霧化吸入製劑,下圖為臨床常用霧化吸入聯合方案:

霧化吸入治療不良反應程度與類型各不相同,與患者本身因素、霧化吸入不規範、霧化治療藥物副作用以及非霧化劑型不合理使用等因素有關,因此需要進行藥學監護與用藥教育。

霧化操作前常見誤區1.沒有正確指導患者準確的吸入方法

採用舒適的坐位或半臥位,用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進行深呼吸,使藥液充分達到支氣管和肺部。吸氣流量過快,易在局部產生產生湍流,使氣溶膠顆粒因互相撞擊而沉積於支氣管分叉部,肺內沉積量反而下降。

建議機械通氣患者霧化治療時,床頭抬高30°~50°,採取健側臥位,利於藥液沉積到患側。

對於嬰幼兒和兒童,為保持平靜呼吸宜在安靜或睡眠狀態下進行。

2.治療時不注重口腔分泌物及食物殘渣的清除

霧化吸入治療前1 h不應進食,嬰幼兒和兒童治療前30 min內不應進食,應清潔口腔分泌物和食物殘渣,以防霧化過程中氣流刺激引起嘔吐,且避免妨礙霧滴吸入。充分清除氣道分泌物,以利於氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積。呼吸道分泌物多時,先拍背咳痰,必要時吸痰。有鼻腔分泌物者,可先將鼻腔沖洗再霧化。

3.霧化治療前,不注重清除痰液和肺不張等因素

氣管黏膜的炎症、腫脹、痙攣、分泌物瀦留等病變導致氣道阻力增加時,吸入的氣溶膠在呼吸道分布不均,致使無狹窄氣道部分藥物濃度可能會增加,需要治療的有阻塞氣道部分藥物沉積反而減少,因此,霧化治療前,應盡量清除痰液和擴張肺泡,以利於氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積。

4.藥液的溫度,濃度及PH值不適宜

氣溶膠溫度過低、輸送的氣溶膠密度過高、霧化溶液PH值不當、低滲及高滲氣溶膠或可導致哮喘或其他呼吸系統疾病患者發生支氣管痙攣,應立即停止霧化吸入,並予以相應治療措施。

5.沒有注意告知患者霧化前不能塗抹油性面膏

洗臉、不抹油性面膏,以免藥物吸附在皮膚上。

6.霧化治療前後不注重手衛生

進行霧化治療前後,操作者均需洗手,以防患者間病原菌傳播。

操作中的常見誤區

1.封住空氣埠

很多人擔心藥物流失過多,在霧化時故意封住霧化器的空氣埠,其實這是錯誤的做法。霧化用的劑量已經包含霧化過程中會正常丟失的部分,封住空氣埠反而可能使吸入藥量增加,可能會增加藥物的副作用。

2.氧氣的流量調節不適宜

一般為6-8/min,吸入藥液的濃度不能過大,量也不宜過多,吸入速度由慢到快,霧化量由小到大,使患者逐漸適應。

3.幼兒在哭鬧時行霧化治療

年幼兒安靜時吸入比哭吵時效果更好,幼兒哭鬧時吸氣短促,藥物主要留存在口咽部,從而影響療效。對於哭鬧厲害的嬰幼兒可暫停治療。

4.不注重患者病情觀察

心腎功能不全及年老體弱的患者,如果短時間內大量液體經霧化吸入到體內,也有可能導致濕化或霧化量過大、肺積液過多(肺水腫),或氣道內附著的乾稠分泌物經短時間稀釋後體積膨脹,導致急性氣道堵塞。

採用氧氣源霧化治療時,可因氧分壓迅速提高,對於存在CO22瀦留,因這些患者呼吸興奮主要依賴於低氧刺激,而缺氧的改善使低氧刺激減弱,需引起警惕。

對於出現急劇頻繁咳嗽及喘息加重,如是霧化吸入過快或過猛導致,應放緩霧化吸入的速度;出現震顫、肌肉痙攣等不適,不必恐慌,及時停葯,如為SABA類藥物,如特布他林引起,一般停葯後即可恢復,後隨訪告知醫生;出現呼吸急促、感到睏倦或突然胸痛,應停止治療並立即就醫。

5.認為霧化時間越長越好

隨著霧化的進行,霧化罐裡的藥液會隨著溶劑的蒸發,藥液的濃縮,氣霧中藥量會減少,氣霧微粒將增大,霧化效果會變差。一般每次霧化治療時間應控制在10~15分鐘。

6.不注意觀察是否有眼部不適

戴面罩進行霧化吸入治療時,藥物可能會沉積在眼部,刺激眼球。如發生應立即用清水清洗,並換用咬嘴。

操作後的常見誤區

1.不注重霧化吸入裝置的消毒和清洗

霧化吸入裝置應該專人專用,避免交叉汙染。每次使用後需進行清潔並乾燥存放,以防受到汙染後成為感染源,影響治療。

2.沒有叮囑患者霧化後漱口、洗臉

用面罩者囑其及時洗臉或用濕毛巾抹乾凈口鼻部以下的霧珠,以防殘留霧滴刺激口鼻皮膚引起皮膚過敏或受損。嬰幼兒面部皮膚薄,血管豐富,殘留藥液更易被吸收,需及時洗漱。年幼兒童可用棉球蘸水擦拭口腔後,再適量喂水,特別是使用激素類藥物後,以減少口咽部的激素沉積,減少真菌感染等不良反應的發生。

3.霧化吸入治療完成後沒有適當配以排痰護理

及時翻身拍背有助於使粘附於氣管、支氣管壁上的痰液脫落,保持呼吸道通暢。

藥物的選擇

1.藥物配置不當

鹼性藥液、高滲鹽水及純化水可引起氣道高反應性,應避免用於霧化吸入。油性製劑可能引起脂質性肺炎,不能用於霧化吸入。霧化吸入製劑應在開瓶後立即使用,部分藥物不能在同一容器中混合使用,應嚴格遵醫囑用藥。

2.霧化瓶中藥物種類過多

盡量保持單一劑量藥物,避免多劑量藥物開瓶後的儲存及使用存在的汙染風險,特別是藥物間不相溶性和穩定性。臨床上在進行霧化時,常用生理鹽水做溶媒,是否合理?見下圖:

3.布地奈德混懸液用於超聲霧化

超聲霧化方法不應用於含蛋白質或肽類藥物的霧化治療,也不應用於混懸液(如脂溶性糖皮質激素)的霧化治療。

傳統的霧化錯誤用藥

1.地塞米松

無霧化劑型,該葯進入體內後,需經肝臟轉化後在全身起作用,不良反應大;脂溶性低,水溶性高,與氣道黏膜組織結合較少,肺內沉積率低,與糖皮質激素受體親和力低,在氣道內滯留時間也短,療效相對較差,故不適合霧化。

2.慶大黴素

無霧化劑型,氣道藥物濃度過低,達不到抗感染的目的,細菌長期處於亞抑菌狀態,產生耐葯,同時可刺激氣道上皮,加重上皮炎症反應,故不適合霧化。

3.α-糜蛋白酶

無霧化劑型,對視網膜毒性較強,霧化時接觸眼睛容易造成損傷;遇血液迅速失活,不能用於咽部、肺部手術患者;有報導該葯對肺組織有損傷,吸入氣道內可致炎症加重並誘發哮喘。α-糜蛋白酶在超聲霧化時液體加熱會使蛋白酶變性,會導致氣道上皮鱗狀化生,並偶可致過敏反應,故不適合霧化。

4.以靜脈製劑替代霧化製劑使用

如氨溴索,國內尚無霧化劑型,非霧化製劑的藥物無法達到霧化顆粒要求,無法通過呼吸道沉積,可能在肺部沉積,從而增加肺部感染的發生率;靜脈製劑中含有防腐劑,如酚、亞硝酸鹽等吸入後可誘發哮喘發作,故不推薦霧化吸入。目前CFDA唯一批準了「吸入用乙醯半胱氨酸」作為可吸入的化痰藥物,但此葯對呼吸道黏膜有刺激作用,有時引起嗆咳或支氣管痙攣,所以哮喘患兒禁用。此外,還有利巴韋林注射液。

5.中成藥

沒有相搭配的霧化劑,沒有使用治療有效的有利證據及研究數據,故不推薦使用中成藥霧化。

參考文獻:

[1]《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識(2016年版)》,中華醫學會呼吸病分學會

[2]《霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019 年版)》,中華醫學會臨床藥學分學會

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