為什麼要設定免賠額？健康險產品都有哪些共同的理賠條件？

原標題：為什麼要設定免賠額？健康險產品都有哪些共同的理賠條件？

購買健康險產品時，免賠額和理賠條件常常提高了理賠門檻，而令許多人印象深刻。那麼，我們今天就來說說健康險產品為什麼要設定免賠額？都有哪些共同的理賠條件？

一、什麼是免賠額？為什麼要設定免賠額？

免賠額，顧名思義，就是免賠的額度，通俗來講，是指一定金額範圍內保險公司不用賠付的額度。

健康險主要包括醫療險與重疾險，免賠額常常出現在普通醫療險中，包括百萬醫療險與住院醫療險，一般來說，免賠額越高，保費越低，免賠額越低，保費越高；重疾險基本沒有免賠額限制。

為什麼要設定免賠額，我們可以從以下2點來看：

1、被保險人經濟範圍內可承受，同時有利於保險公司降低保費

在許多醫療險產品中，免賠額是1萬的額度（社保和公費醫療報銷部分不計入免賠額），這個數目對於大多數人來說還是在可承受的範圍內。同時，由於減少了保險公司對於頻繁發生小額案件的支出，其中包括小額賠付及因理賠而投入的大量勞動，給了保險公司降低保費的空間，因此我們可以看到市面上的醫療險性價比普遍很高，幾百元就可以買到百萬醫療產品。

2、可促使被保人增強安全意識，強調小額風險的把控

保險能轉移風險帶來的損害，卻無法阻止風險的到來，在依賴性的驅使下，人們可能忽略日常生活中可以規避的小風險。通過設定免賠額，免賠額以下自費的方式，從而促使被保人加強安全管理。

重疾險採用「給付」型的賠付方式，一般是被保人罹患合約約定的重大疾病給付一筆保險金，給付金額基本是十幾萬、幾十萬甚至更高，設定免賠額意義不大，所以在重疾險中一般不會有免賠額限制。甚至在一些醫療險產品中常常涉及重大疾病0免賠，如樂享一生5年期百萬醫療保險，由惡性腫瘤引起的住院醫療及特殊門診費用沒有免賠額限制。

二、健康險產品都有哪些共同的理賠條件？為什麼要設定這些理賠條件？

健康險包括醫療險與重疾險，它們有哪些共同的理賠條件？

1、醫療險共同的理賠條件之「合理且必需的費用」

相信不少人在選醫療險產品時，都能看到「合理且必需的費用」一詞反覆出現，無論是住院醫療費用還是門診費用，相同的一個理賠條件就是要求「合理且必需」，那麼怎樣才算「合理且必需的費用」呢？

我們來看一下大部分醫療險對於合理且必需的住院醫療費用的定義：

通過條款，我們可以得到以下5個資訊點，

（1）是否屬於治療意外傷害或者疾病所必需的項目？——比如原本是因為高血壓需要治療，且無其他病情，卻買了很多保健品想一併報銷，明顯屬於治療意外傷害或疾病所必需的項目之外的費用，不能報銷。

（2）是否超過安全、足量治療的原則？——比如一個療程就可以痊癒的情況下，卻拿了3個療程的費用前去報銷，違背了足量治療的原則，不能報銷。

（3）是否是由醫生開具的處方葯？——並不是任何人開的葯都能報銷，一般需要有從業資質的醫生，比如找了無營業執照的江湖郎中所開的葯，無法出具證明，不能報銷。

（4）是否屬於非試驗性的、非研究性的項目？——試驗性、研究性項目一般是免費的，在參與者同意的情況下進行，本身具有危險性，與保險保障未知風險的原則相悖，缺乏理賠的依據。

（5）是否屬於與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目？——比如一個治療項目在當地平均耗費是500元，卻拿了5萬發票前去報銷，不予以賠付。

醫療險保費低，槓桿很高，尤其是百萬醫療險，大多數不限社保用藥、不限治療方式，不限疾病種類、槓桿非常高，幾百元就能買到上百萬保額。但同時，它也遵循「實報實銷」的原則，或者說補償原則，「合理且必需的費用」的理賠條件一方面保障了被保人能得到風險來臨時的損失補償，另一方面也規避了投保人、被保險人或受益人的道德風險。

2、重疾險共同的理賠條件之「合約約定的重大疾病」

重疾險有別於普通的健康險產品，出險往往關乎被保人的生命安危，能否得到賠償金對客戶治療至關重要。然而在相關規範沒有頒布之前，保險行業曾有過一段時間的亂象，許多投保人購買重疾險產品，理賠時才發現索賠內容屬於免責範圍，由此產生了重疾險保死不保生的印象，而免責條款、承保疾病種類也一直以來爭議不斷。

為保護消費者權益，引導保險公司使用疾病定義，2007年4月，中國保險行業協會與中國醫師協會共同研製了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，對重疾險產品中最常見的25種疾病的表述和相關保險術語進行了統一，並規定重疾險保障範圍必須包含這25種疾病中發生率最高的6種，它們分別是：

1、惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤；

2、急性心肌梗塞；

3、腦中風後遺症——永久性的功能障礙；

4、重大器官移植術或造血乾細胞移植術——須異體移植手術；

5、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術；

6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）——須透析治療或腎臟移植手術

其餘19種疾病保險公司可自行選擇是否納入保障範圍，除此之外，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加該規範疾病範圍以外的其它疾病種類，並自行制定相關定義。

所以我們常常能看到重疾險產品保險條款中關於「合約約定的重大疾病」的組成結構為：6種行協規定必保疾病+19種行協統一術語高發疾病+保險公司自定義疾病。

可參照百年康惠保的重大疾病定義：

總而言之，不用擔心常見重疾不在保障範圍內，實質上，基本所有重疾險都會涵蓋這25種高發重疾，並且單單這25種已經佔了所有重疾險理賠的90%左右。選購重疾險產品時，也並不是疾病種類越多越好，除了規定的這25種外，可以根據自己需求進行選擇。同時，合約約定的重疾除了確診即賠的疾病，有時也是患了重疾後達到某種狀態或使用某種治療方式，如冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）：指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

寫在最後：

免賠額、理賠條件絕非霸王條款，而是保險的承保技術，主要基於風險的特性，兼顧風險管理的考量因素。實際上，設定理賠條件，不僅僅是對投保人、被保人或受益人的限制，同時也是對保險公司的規範和製約。

小編註：為了豐富原創內容，值得買社區與優質媒體號進行合作，引入更多優質原創內容，同時也為這些優秀的自媒體號提供展示平台。此篇文章來自於微信公眾號「中民保險網」，微信搜索「zhongmin-cn」。