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【編者按】
小細胞肺癌（SCLC）作為難治惡性腫瘤，無論在發病機制、驅動基因的探索還是新葯研發等領域一直處於「凜冬」狀態，沉寂多年沒有突破。尤其是在複發SCLC患者的後線治療選擇上，藥物非常匱乏，治療指南中對三線治療尚沒有明確推薦。
據統計，在臨床中能夠接受三線治療的患者僅佔20%，三線治療能否獲益也無定論，只有少數的回顧性研究結果顯示三線化療的客觀緩解率（ORR）能夠達到18%~21%，中位總生存期（OS）為5個月左右。因此，SCLC患者的新葯治療尤其是對後線治療的需求非常迫切。
「王大叔，您CT檢查結果出來了，較前無明顯增長，目前考慮效果有效。」我昨天上午查房的時候把複查的CT結果告訴王大叔。不經意間看到他的手在顫抖，嘴唇輕顫著，眼睛竟有些濕潤。
他是我的一個老病人，前幾天剛過六十大壽，但說出去真沒幾個人信，他頭髮斑白，略顯稀疏，眼窩深陷，顴骨高聳，鎖骨上窩也凹的很厲害，手上青筋明顯，有些駝背，身高約175cm，體重卻不到50公斤。到現在診斷小細胞肺癌接近1年半了。
去年新年剛過，老人家起初咳嗽、咳痰，以為是過年走親訪友勞累到，口服止咳藥並未止住，反而有加重跡象，後來甚至出現痰中帶血。3月初在兒子的堅持下，去當地醫院做了胸部CT，因為家裡開始農忙，第二天大叔自己去取結果，醫生說是肺佔位、縱膈淋巴結腫大，如果想確診是良惡性只能穿刺取病理活檢。再後邊醫生的話大叔沒聽進去。
我後來見到他時，他說當時聽到 「肺佔位」的那一刻，整個人蒙了，因為他鄰居七叔前些年因為肺癌去世了，最初的診斷就是這個，他當時想過怎麼不讓家裡知道，甚至也想過一死了之從此不拖累家裡，總之渾渾噩噩的，後來不知道怎麼走回的家，到家之後老伴在忙前忙後做飯收拾家務，看到她熟悉的臉，他怎麼也說不出來喪氣的話，就手背手悶聲走到屋裡，也沒吃飯，找出一盒煙就抽上了，其實老頭有十來年不抽煙了，據說老伴看他總咳嗽就強製勒令戒煙了。
他老伴說起來是個極利索的人，這一年多老頭生病都是她前前後後陪著。從打第一次見，就一直帶著淺笑，彷彿世間沒什麼事能擊倒她。王姨留著長髮，燙著微卷，零散有幾根白頭髮，反而更顯出經過歲月洗禮的穩重，她眼睛很大，鼻樑高高的，嘴唇嫣紅，不施粉黛卻自然的有些讓人移不開眼，可能常年做家務忙農活，並不如城裡人那般精緻，反而多了份質樸。後來熟了之後聽說她年輕的時候當過婦女主任，後來趕上文化大革命，生長隊組織掃盲，每天跟著識字看書，竟也認得不少字，說來也是個經歷過不少風雨的人。
接著說，大叔剛拿到結果回家那會，王姨看到老頭這樣，雖然不清楚發生了什麼，但也猜出了一二。她也知道自己老頭的脾氣拗的很，這會問肯定問不出個所以然來，沒有如尋常女子哭哭啼啼，而是回屋裡翻箱倒櫃。王大爺心生好奇就問了一句，老伴回過頭來說：找宅基證賣房子，她這輩子命苦嫁了個沒種的男人，年輕時以為是個好的，沒成想碰到事這麼慫，反正都是要死的人了，她要趁著房子裡沒送走過人賣個好價錢，然後改嫁鄰村。老頭一聽頓時火了，這還不知道是不是癌症呢，他老婆就想著改嫁了。吼道：不行，明天你陪我去醫院裡，去取活檢送病理，我要知道到底是什麼。老頭吼完，老伴不僅沒生氣反而笑了，說：人啊，最怕的是被自己打倒。這時他才明白老伴的激將法，心裡感覺很熨帖，同時也堅定了一定要戰鬥到底的決心。
當晚老兩口把兒子喊過去，告訴兒子想去大點的醫院治療，畢竟當地醫院太小了。王大叔兒子也是孝順的，為人很正，憨厚平和，只要為了爸媽好幹什麼都行，就一口答應下來，心裡計較了下，咱這邊最好的醫院也就是青醫附院。於是後來就有了我第一次接診大叔的情形……
2017年3月14日中午，我門診下班準備走的時候進來三個人，兩個中老年人和一個稍年輕的，眼神裡有緊張、恐慌又有些擔憂和害怕，醫生這種職業見慣了各色各樣的人，見到這麼三個人，竟也說不出已經下班的話，招呼他們坐下。這才知道中間大叔是病人，另外兩個一個是老伴一個是兒子，從他們的方言中知道了事情的大概。拿過大叔帶來的片子，八九不離十是惡性的，他們家人大概也想到了最壞的結果，看老頭的樣子他自己應該也清楚，但還是眼神詢問了下大叔兒子要不要讓老人家出去。他兒子反應也很快，接著說：李主任有什麼話您說就行，我爸都知道。聽他這麼說，我就安下心來，跟他們解釋目前從片子看，惡性的幾率比較大，但是病理診斷是金標準，如果要確診及制定接下來的治療方案，就要取活檢明確病理。他們家裡人大概也了解些，就答應下來。於是我緊鑼密鼓給他們聯繫呼吸科大夫，說了下大叔的情況，那邊答應下來。
王大叔入院後很快做上了氣管鏡，顯示在右主支氣管見有腫塊，送了病理。在等病理結果的期間給他做了別的必要的檢查，其中頸部超音波提示右側頸部淋巴結腫大，皮髓質不清，上腹部CT提示右側腎上腺小結節，轉移瘤可能性大。當時看到檢查結果我也一陣頭疼，沒想到會這麼嚴重，居然一經發現就轉移了，連手術的機會也沒有了。我正考慮該怎麼跟家屬說的時候，病理也結果出來了，右主支氣管腫塊活檢是低分化癌，根據免疫組化結果考慮小細胞癌，細胞增殖陽性率80%，這個惡性程度就相當高了，而且小細胞癌就算暫時沒有轉移也不考慮手術，因為惡性程度很高，手術治療效果也不好。根據正規治療方案，應該首選放化療同步，但國內很少這麼用，因為帶來的副作用遠大於帶來的獲益，一般都是序貫治療，先化療然後放療。
我試著組織好語言，然後把大叔兒子叫到醫生辦公室，說了下大叔的情況，並說明了治療方案。中間我一直觀察他兒子的眼神，顯然也沒想到這麼嚴重，雖然做好了最壞的準備，當真的面對比自己想的還要嚴重的後果，到底還是崩盤了。大概2、3分鐘紅著眼睛整理好思緒，我見他情緒穩定的差不多了，就交代了後續的問題，以及化療期間可能出現的問題和化療的副作用。
經過短暫消化和考量之後，他說，您把這個結果告訴我媽吧，先別告訴我爸。我聽後有點驚訝，但還是確認了下，因為以我的經驗，家裡的女人通常是最接受不了這個情況的，不管是妻子還是女兒，沒有幾個聽完不情緒崩潰的。他說，您就按我說的做吧，主要我怕自己表達不清楚，要不然我就自己告訴她了。就這樣，他把王姨也喊過來，然後我慢慢說了大叔的情況，談話期間我一直準備著接受她淚水的洗禮，結果沒想到她期間一直神色淡淡，當然不是沒有認真聽我說，相反聽得很認真。王姨的表現甚至比她兒子都淡定，但還是安慰了句：這種類型的肺癌其實見效還是挺快的，或許兩個周期化療就會小很多。王姨也聽出了我安慰的口氣說：主任，就按您說的治，我雖然不懂，但是我知道沒有什麼事沒道理還沒開始就自己先放棄。我懂了，這個女人比我想的要內心強大的多。
接下來就是4個周期的小細胞肺癌一線方案的化療並聯合靶向治療，即依託泊苷+順鉑，聯合阿帕替尼，大叔本來就有高血壓病，用藥期間血壓一度有高壓高於200mmHg的時候，雖然也用藥物乾預但還是頭疼的不行，有時候甚至脾氣很暴躁，但他老伴一直默默守著他，隨之而來的還有其他的化療副作用，頭髮掉的厲害就剃光了，噁心嘔吐的厲害什麼也吃不下，更嚴重的是，曾出現了三度骨髓抑製，發燒到39-40℃。大叔卻始終沒有放棄。有一次下午去看他，他老伴正好沒在，聊起來了大叔虛弱的笑著說，李主任你不知道，我老伴年輕的時候可好看了，我們這幾個鄰村和我一般大的有還幾個看上她的，她還是看上我了。說到這些大叔雖然臉色蒼白，但卻遮擋不了從眼睛裡機甲狂潮出來的神采飛揚。我沒說話，笑了笑示意他接著說。
從他的話中我知道，原來王姨小時候家裡也是富裕人家，怪不得那一身通身氣質和那份嫻靜原來是與生俱來的。還聽說聽說女紅很厲害，雖然現下這些用不到了，但是當時卻也是可以拿出來說道的。後來因為她爹染上了毒癮把家裡敗了，所以搬回了鄉下老家。也因著這才有了王大叔遇到王姨。王大叔痞痞地笑了一下，如果沒有她爹後來的事，我們可能是陌生人。話鋒一轉，我老婆跟著我沒過過好日子，生我兒子的時候還難產在鬼門關走了一遭，平時我脾氣倔她總有辦法讓我笑，結婚的時候我就告訴她，我一定好好愛護自己，走在你後邊，因為你的後事我交給誰都不放心……聽著大叔說這些，其實心裡是很憧憬的，就像詩歌裡說的，從前車馬書信很慢，一生只夠愛一個人。那天回去心裡良久都在想王大叔的話，愛你就要好好愛我自己。
理想是美好的，但終究敗給了現實。大叔前4周期化療期間腫瘤一直在縮小，就一直維持原方案化療。但是我始終擔心的事終於還是發生了。小細胞肺癌很容易耐葯，雖然治療起來見效快但是耐葯後複發也是很快。2017年10月16日，6周期化療後複查胸部CT，右肺門出現新發病灶。還是進展了！只能換化療方案，經過與家屬交流後，更換二線方案化療，即伊立替康+順鉑化療。但是可以預見的，這個方案很有可能也會耐葯，只是時間問題。化療期間副反應更加嚴重，還出現了腹瀉，及時用藥乾預後，腹瀉是止住了，但大叔的體質也越來越弱。但始終也沒放棄，他老伴也還是殷勤的在床邊照料。果然不出所料，今年2月28號，完成6周期二線化療方案後，胸部病灶又進展了，但這次更嚴重的是，腦部竟然出現了轉移灶，甚至病灶周圍水腫，王大叔開始頭痛難忍有時還神志模糊。給予腦部病灶放療加肺部放療，放療的副作用不比化療差，因為放療，病灶周圍開始出現炎症，咳嗽一過性加重，因為腦轉移瘤加水腫，王大叔一度喪失語言能力，只能發出單音節詞，而且前言不搭後語。
那天我查房的時候大叔清醒點了，大概是放療起到了效果，他拉著我說：李主任，千萬不要放棄我，已經為這病都已經遭了這麼多罪了，如果現在妥協，之前的就都白做了！我還想親手安葬我老伴，我不懂什麼是愛，但把她交給誰我都不放心。大叔說這話時，沒有避開王姨，大概她也從來沒聽過自己執拗的老頭也有這麼一面，向來雲淡風輕的她轉身出去了，當時我心裡想，大概這次是真正的名媛，黑暗的生活沒有擊垮她，反而是老頭幾句窩心的話瞬間戳中了她的淚點，但也沒有在人前流淚。我查完房回來的時候看到阿姨重新坐了回去，臉上還是淡淡的笑。
王大叔完成放化療後，情況比之前稍見好轉，但腫瘤依舊存在，現在一線、二線化療方案都耐葯了，放療也做了。接下來治療也是摸著石頭過河，只能是邊治療邊評價效果，家屬也都明白。從今年6月15號開始嘗試換一種靶向葯叫安羅替尼，該靶向葯是一種新型小分子多靶點酪氨酸激酶抑製劑，能有效抑製VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶，具有抗腫瘤血管生成和抑製腫瘤生長的作用，但因為沒有確定的臨床支持，也都是在嘗試著用。不知道是不是天可憐見還是大叔的誠心感動了上天，到現在2個周期用完了，到底還是出現了奇蹟，治療中複查胸部CT，1周期後右肺下葉半片影居然吸收了，2周期治療後複查，右肺門腫塊居然也在縮小，因為是靶向治療葯，副作用比化療、放療要小得多。目前大叔身體情況也基本穩定。說實話第一次接診的時候我也沒我也沒想過大叔的生存期會這麼長。
於是就有了開頭那一幕，經歷了這麼多，輾轉用了這麼多治療方案，現在奇蹟再次出現，不僅大叔情難自禁，我看了看王姨的臉，向來波瀾不驚的她居然眼裡也有淚花……接下來王大叔將會繼續服用該靶向葯，按周期複查，希望可以一直出現奇蹟。
王大叔的故事講完了，永不放棄在我看來再也不是一句空話，所有的不放棄都各有理由，而他的理由是愛你，只想親手安葬你。
【藥物簡介】
我國自主創新抗腫瘤新葯安羅替尼，作為新型多靶點小分子酪氨酸激酶抑製劑，可強效抑製VEGFR、PDGFR、FGFR 和 c-Kit 等多個靶點，具有抗腫瘤血管生成和抑製腫瘤生長的作用，在非小細胞肺癌（NSCLC）和軟組織肉瘤等領域已經展示了不俗的表現，並於今年5月份獲批用於晚期或轉移性NSCLC的三線治療。
ALTER1202研究是目前在全球唯一一個安慰劑對照、獲得陽性結果的SCLC三線及以上治療的多中心臨床研究，它的成功對於改善SCLC治療困境具有重大的意義，將開創SCLC治療新格局，成為複發SCLC後線治療的開拓者。
ALTER1202研究顯示，在難治、多線複發的SCLC患者中，安羅替尼的PFS提高了3.4個月，疾病風險降低了81%，如此顯著的獲益在SCLC新葯研究歷史上是史無前例的。更值得關注的是，安羅替尼治療腦轉移的患者疾病進展風險降低了85%，這對於伴發腦轉移的患者來說實屬難得。此外，安羅替尼的安全性也易於管理，並且具有口服用藥的便利優勢，在臨床上更容易被廣泛接受和推廣應用。
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