全科教學案例-全科門診男性單純性尿路感染一例分析

作者：鄭嘉堂 邵靖嵐 費秀文 孔玉俠 董愛梅 高嵩

部門：北京大學第一醫院

本文刊於：中華全科醫師雜誌, 2018,17(8) : 658-660

摘要

尿路感染是常見的泌尿系統疾病。文章以全科門診1例男性初發急性單純性腎盂腎炎為基礎，結合相關指南對單純性上尿路感染的識別、診斷、鑒別診斷和綜合管理進行分析。

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱，是臨床常見的泌尿系統疾病^[1]。近年來尿路感染的病原體分布不斷發生變化，甚至出現了耐葯細菌^[2]，因此需對尿路感染有系統的診治思維併合理選擇抗菌藥物。本文介紹全科門診1例男性初發急性單純性腎盂腎炎患者的臨床資料，並結合相關指南分析單純性上尿路感染的識別、診斷、鑒別診斷和綜合管理，為全科醫生提供參考。

患者男性，48歲。主訴為"尿頻、尿急、尿痛12 h，寒戰、發熱6 h"，於2017年7月31日就診於北京大學第一醫院全科門診。患者12 h前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，每小時排尿1～2次，尿色深黃，排尿時下腹部燒灼樣疼痛，無肉眼血尿和尿色渾濁。6 h前開始寒戰、高熱，體溫最鋼彈39.5 ℃，伴左側腰部持續鈍痛、乏力，無噁心、嘔吐等。既往無尿路感染史，發現腎結石5年，平素無癥狀，無其他慢性病史、手術史。近期無性生活。體檢：體溫39 ℃，脈搏94次/min，呼吸20次/min，血壓130/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。意識清楚，急性病面容。雙肺呼吸音清，未聞及乾、濕性囉音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，左腎區叩擊痛；神經系統、肛門指檢、外生殖器查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。外周血白細胞計數16.67×10⁹/L，中性粒細胞0.81；尿常規檢查尿白細胞10～20/HP，紅細胞未見，尿比重1.010，亞硝酸(－)。

1. 病例特點是什麼？

本例為中年男性，以典型尿路刺激征伴寒戰、高熱、乏力等全身癥狀為主要表現。既往有腎結石。查體生命體征平穩，除左腎區叩擊痛外，心、肺、腹及神經系統查體無異常。輔助檢查示血、尿白細胞增多，無血尿。

2. 根據臨床特徵，如何初步確定診斷方向？

本例為中年男性，臨床表現為寒戰、高熱伴血象升高，可初步考慮為感染性疾病。臨床常見的感染部位為呼吸、消化、泌尿生殖和神經系統。患者無流涕、咽痛，無咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道感染癥狀，查體肺部無異常呼吸及乾、濕囉音，無噁心、嘔吐，無腹瀉、便血、裡急後重等消化道癥狀，查體無腹部壓痛、反跳痛，考慮呼吸系統、消化系統感染的可能性不大；無頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊等顱高壓癥狀，無意識、思維和行為障礙等神經精神癥狀，查體無偏癱、神經反射異常等定位體征和腦膜刺激征，考慮神經系統感染可能性不大。患者近期無性生活，無尿道口溢膿、排尿困難或外生殖紅腫熱痛等炎性表現，外生殖器查體及直腸指檢無明顯陽性體征，考慮生殖系統感染可能性不大。患者有尿頻、尿急、尿痛、腰痛等泌尿道癥狀，查體有腎區叩擊痛，結合尿白細胞數升高(>10/HP)，可初步診斷為尿路感染。

3. 診斷為尿路感染後，如何根據臨床特徵確定感染部位（上/下尿路）？

尿路感染以輸尿管與膀胱交界處為分界點，分為上、下尿路感染，其中上尿路感染主要包括腎盂腎炎，下尿路感染主要包括膀胱炎和尿道炎。急性膀胱炎典型的臨床表現為尿路刺激征、恥骨上膀胱區不適和尿道燒灼感，體溫正常或僅有低熱，可伴有終末血尿。對於性活躍者，需排除合併淋球菌或非淋球菌等所致尿道炎可能，該類患者多有不潔性生活史，除尿路刺激癥狀外，患者尿道口黏膜紅腫、發癢或刺痛，尿道口可排出黃白色膿性分泌物，但尿中少見紅細胞。對於男性膀胱炎患者尤其複發性尿路感染者，應警惕慢性攝護腺炎可能。臨床上，急性膀胱炎的尿路刺激癥狀急性起病，且伴寒戰、發熱或尿流變細、排尿困難或尿瀦留，對類似急性膀胱炎的尿路感染應警惕急性細菌性攝護腺炎可能，可行直腸指檢進行鑒別診斷，檢查時需手法輕柔，禁行攝護腺按摩以防潛在的急性炎症擴散入血。直腸指檢發現攝護腺腫、飽滿、觸痛、腺體堅韌不規則、結節以及波動感(攝護腺膿腫)等陽性體征，提示為急性攝護腺炎。

本例患者除典型尿路刺激征外，伴有單側持續腰痛、腎區叩擊痛以及寒戰、高熱、乏力等全身癥狀，符合急性腎盂腎炎的臨床特徵，且無其他尿路感染的典型表現，進一步考慮為上尿路感染。

4. 診斷為上尿路感染後，如何進一步區分單純性或複雜性上尿路感染？

明確尿路感染部位後，應進一步區分單純性或複雜性尿路感染。相對於女性，男性尿道較長、尿道周圍環境較為乾燥和攝護腺液中含有抗菌成分等而不利於細菌定植，男性發生單純性尿路感染的風險較低。複雜性尿路感染伴有泌尿生殖道結構或功能異常或存在其他合併因素，常見因素包括留置導尿管、結石或腫瘤等梗阻性尿路疾病、殘餘尿>100 ml、膀胱輸尿管反流、放化療後、圍術期尿路感染、腎功能不全、糖尿病、移植腎、手術病史等增加獲得性感染、不利於治療的疾病^[2]，血尿不是複雜性尿路感染的判斷指標。複雜性尿路感染的診斷標準為尿培養陽性(清潔中段尿培養菌落計數男性>1×10⁴ cfu/ml、女性>1×10⁵ cfu/ml)及存在≥1種合併因素^[2]。

5. 如何排查患者是否存在複雜性尿路感染的合併因素？

除詢問患者有無以上合併因素外，體格檢查、輔助檢查對排查複雜性尿路感染的合併因素具有重要意義，故視情況考慮行血糖、腎功能檢查、尿培養等實驗室檢查以及泌尿系超音波、腹部平片(必要時行泌尿系CT、尿路造影檢查)等影像學檢查，以評估有無泌尿生殖道結構、功能異常或者其他容易導致感染的疾病。本例為中年男性，有泌尿繫結石史，無其他既往病史，應考慮到複雜性上尿路感染的可能。

用藥治療前留取尿標本行細菌培養；查餐後血糖6.09 mmol/L，血肌酐88 μmol/L(50.0～132.6 μmol/L)，尿素3.43 mmol/L(3.89～6.11 mmol/L)，因此不支持糖尿病、腎功能不全。進一步行泌尿系超音波檢查顯示右腎直徑為0.3 cm的結石，雙側輸尿管無擴張，攝護腺無明顯增大，亦未見其他合併因素的異常徵象。

本例右腎小結石無法解釋患者左側腰痛及腎區叩擊痛，患者腰部持續鈍痛的表現也不符合腎絞痛特徵(突發劇痛，呈陣發性)，不支持腎結石排出時阻塞尿路而誘發感染，故考慮急性腎盂腎炎與結石等合併因素無明顯關係，最終考慮為急性單純性上尿路感染。

6. 明確急性單純性上尿路感染的診斷後如何識別高危患者並將其及時轉診？

首先，應關注患者的生命體征。對血流動力學不穩定並發膿毒血症、膿毒性休克或腎功能衰竭者或經驗性抗菌藥物治療無效者及妊娠期女性患者，以及需要進一步接受評估的複雜性尿路感染、反覆發作性感染與合併生殖系統感染者，建議及時予以轉診、住院治療。對於接受門診初始治療患者，也應注意疾病加重的預警癥狀或體征，如持續高熱、疼痛或虛弱、意識障礙或生命體征不穩定，及時發現潛在問題並予相應處理和轉診。

7. 對無需轉診的上尿路感染患者，如何選擇抗感染治療方案？

選用合適的抗菌藥物是上尿路感染的主要治療策略。對於輕、中度的初發急性單純性腎盂腎炎患者，在獲知尿培養病原菌及其葯敏試驗結果之前，應當根據感染部位(上、下尿路)、發病情況、發病場所(醫院或社區感染)、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應，推測可能的病原體，並結合當地細菌耐藥性監測數據，及時給予抗菌藥物經驗性治療，隨後必要時根據培養及葯敏結果調整抗菌藥物用藥方案^[3]。臨床上，男性上尿路感染以大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌逆行感染尿路為主，因不能除外血源性感染，故所用的抗菌藥物不僅需尿液中為高濃度，血液中也需有較高濃度^[3]。因此，急性腎盂腎炎的經驗性治療應選擇抗菌譜能覆蓋前述細菌種類，且血、尿中均能達到有效濃度的抗菌藥物。以往臨床常用磷黴素氨丁三醇和呋喃妥因治療，但由於其血葯濃度較低，故不適用於治療上尿路感染^[4]。氟喹諾酮類(如環丙沙星)和β－內醯胺類(如頭孢曲松)抗菌藥物的血、尿藥物濃度均較高，因此推薦用於治療上、下尿路感染。近年來的國內指南提出，與下尿路感染的初始治療主要選擇口服藥物不同，上尿路感染初始多選用靜脈用藥，待癥狀緩解48～72 h後，視患者的臨床情況改為口服藥物^[1,3]，但也有文獻推薦對僅有輕度發熱和/或肋脊角叩擊痛的輕症患者，可酌情單純使用口服藥物治療^[1,5]。經驗治療效果不明顯時，應根據葯敏試驗換用敏感藥物。抗菌藥物治療的療程一般推薦為10～14 d(急性單純性下尿路感染的療程>7 d)^[3,5]。

8. 如何進行抗感染治療以外的患者綜合管理？

積極抗感染治療的同時，應予適當的一般治療措施。包括補液或多飲水、注意休息、生活方式調整和補充營養，一般來說需保持每日尿量>2 000 ml。對高熱者，可予以物理降溫或藥物退熱。對難以忍受尿路刺激癥狀者，可酌情口服非那吡啶，以對尿道黏膜起局麻止痛作用，緩解泌尿道疼痛、尿道口燒灼感、尿急、尿頻等不適癥狀，需注意該葯應與抗菌藥物聯合應用、連續用藥一般≤2 d，以免掩蓋臨床癥狀，告知患者用藥後尿液可變為橙紅色、停葯後橙紅色即可消失，以免誤認為肉眼血尿而造成恐慌^[6]。

9.如何制定隨訪方案？

急性膀胱炎或腎盂腎炎患者在有效抗菌藥物治療下，2 d內炎症常可減輕、尿路刺激征明顯緩解，此時應複查尿常規觀察病情變化。如患者在48～72 h內仍有持續癥狀或數周內癥狀複發，需重複尿培養等進一步評估病情和治療手段。

本例經一般治療和靜滴環丙沙星200 mg/次、1次/12 h治療2 d後，尿路刺激征明顯減輕，體溫降至正常，複查尿常規示尿中無紅、白細胞，故改為口服環丙沙星250 mg/次、2次/d。治療前的尿培養結果顯示大腸埃希菌>1×10⁴cfu/ml，對環丙沙星敏感。用藥總療程2周，隨訪3個月癥狀無反覆，順利治癒尿路感染。囑咐患者平時注意保持會陰部清潔、多飲水，定期監測腎結石大小變化，如尿路感染的癥狀反覆，要及時就醫。

參考文獻（略）