CRCC 2018 | 五湖四海聽英語之歐美腫瘤大咖談結直腸癌肝轉移外科切除

編者按：由中國醫師協會、中國國家癌症中心、中國結直腸腫瘤學院共同主辦的第三屆中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會年會暨第三屆國家癌症中心結直腸癌國際高峰論壇暨首屆國際NOSES學術會議於不久前在北京會議中心召開。作為中國醫學科學院腫瘤醫院建院60周年的系列活動之一，會議全面展示了結直腸腫瘤診療各領域的最新進展及學術動態。來自英國的Graeme John Poston教授展開的報告是「轉移性結直腸癌的精準手術（Precision surgery for metastatic colorectal cancer）」。下面，請聽聽他在現場為我們做的精彩訪談！

Graeme John Poston教授來自國際肝病00:0009:40

腫瘤瞭望：您在本次大會上就轉移性結直腸癌的精準手術做了精彩的彙報，請問，對於這類患者，手術治療時主要考慮的問題有哪些？

Poston教授：首先，我們需要研究這種疾病的生物學特徵。許多基因突變確實能夠影響患者的預後，有些甚至具有療效預測價值。例如，RAS突變意味著患者無法對西妥昔單抗或帕尼單抗等抗EGFR受體抗體治療起效。約6％結直腸癌患者攜帶BRAF突變，這類患者對全身治療和手術治療都不敏感，預後非常差。

過去人們曾經認為轉移灶與原發腫瘤會產生相同的突變，現在我們知道情況並非如此，原發腫瘤中並沒有發現轉移灶中的新突變。過去我們認為對原發腫瘤進行分子分析足以預測轉移瘤的反應，但我們現在意識到轉移灶還會發生進一步突變，因此一旦疾病進展，儘管患者已經接受了治療，還是要重新進行基因檢查。

肝臟轉移的數量、轉移灶的大小、血清CEA水準和原發腫瘤的淋巴結狀態都是肝切除術後肝臟轉移的預後因素，如果再結合患者分子水準的變化（特別是RAS突變），將為肝轉移患者提供更加準確的預後評分系統。有一些突變，如RAS基因密碼子12V和外顯子2，表明肝切除對這些患者來說沒有生存獲益。雖然只有少部分患者攜帶此突變，但可以指導患者是否給予手術切除的治療策略。

腫瘤瞭望：由於涉及到原發灶及肝轉移兩部分病灶的處理，因此，對於同時性肝轉移的治療時機和順序，長期存在爭議。請問關於結直腸癌肝轉移灶的同期切除和分期切除，臨床應該如何選擇？

Poston教授：結直腸癌肝轉移患者到底是給予同時切除還是分期切除取決於許多因素，包括原發腫瘤和轉移瘤在診斷時是否易於切除，或者原發腫瘤或轉移瘤的手術在技術上是否存在困難。關鍵的問題在於患者的原發灶是直腸還是結腸。

對於直腸原發腫瘤，我們不會進行同時切除，因為實際上直腸癌手術在技術上非常具有挑戰性且操作困難，因此我們建議在直腸原發患者中進行分期手術，而不是同期手術。直腸原發腫瘤的另一個因素是患者是否需要針對直腸原發灶進行新輔助治療，無論是短期放療（5X5）還是長期放化療。目前我們對於直腸癌的長程放化療應用得越來越普遍，放化療結束到手術之間的時間也越來越長，因為研究發現患者對放化療的反應可持續數月，甚至四五個月後可能達到完全緩解。在這種情況下，我們會先給予患者放化療，如果肝臟轉移灶可切除則先切除轉移灶，再對直腸進行延遲手術。

另一個原因是，直腸癌的併發症發生率高於肝臟。如果先切除直腸後出現敗血症或其他併發症，則無法再進行肝臟手術。如果肝臟轉移不易切除的話，（存在8、9個轉移灶，涉及肝臟兩個葉），通過全身治療與放化療相結合有望將肝轉移灶轉變為可切除。6個周期，甚至8-10周化療後如果肝臟可切除，則先切除肝臟，然後再做直腸分期手術。

因此，我的原則是，如果患者的原發灶和轉移灶都易於切除，則選擇同期手術。如果原發灶比較困難，而轉移灶可切除 - 則首先切除肝臟或先給予全身治療。如果原發灶可切，而轉移灶難切，可先給予全身治療後再觀察肝臟的反應，然後再決定是給予同時切除或是分期切除。

腫瘤瞭望：臨床上絕大部分腸癌肝轉移患者沒有機會切除肝轉移灶。針對這部分患者，腸道原發灶的處理，特別是對於沒有癥狀的原發灶如何處理一直存在著矛盾與爭議。對此您是怎麼看的？

Poston教授：以前因為擔心原發腫瘤的併發症（出血或阻塞或穿孔），通常是先進行原發灶的切除。隨著全身治療越多越多的應用，人們發現，如果全身治療對肝臟有效，那麼它也適用於原發灶的治療。10%-15％的患者應用全身治療處理原發灶時會發生併發症，而絕大多數（約85％）患者不會有此困惱。約20％的肝轉移診斷時轉移灶可切除，而對於其他80％不可切患者，可以給予反應率較高的方案（通常是雙聯/三聯方案，根據RAS突變方案決定是否給予西妥昔單抗/帕尼單抗），約40％的患者可以轉為可切除病灶，有機會達到治癒。

在臨床實踐中，我們確實看到肝臟有多處轉移的患者（15個病灶），到治療結束時，10或12處病灶完全消失。從技術上講，那些已經消失的病變實際上已經通過化療治癒了。雖然只有少數患者會發生這種情況，但我們會對這些患者給予手術。因此，對一些被認為沒有希望的患者進行轉化治療可以獲得長期生存的機會。

實際上，我們遵循以下原則：如果有癥狀的原發灶，應該對其進行處理；原發灶無癥狀，先給予全身治療後觀察疾病反應，看是否可以將它們轉變為可切除。德國目前正在進行一項臨床試驗，將無癥狀原發性患者隨機接受原發灶早期手術、全身治療或全身治療後原發灶延遲手術治療，以明確患者的生存預後和併發症發生率是否存在差異，期待其結果給予我們更多的參考。