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醫療耗材降價,手術卻出現技術倒退:耗材質量與醫生收入如何保障?

“球囊帶量採購,又沒貨了,支架也不齊全,急診PCI舉步維艱。”

4月初,一個聚集了基層心內科醫生的急診群裡,開始出現抱怨的聲音。

這是冠脈支架集采落地的第4個月,也是多地冠脈擴張球囊集采落地的第一個月。就在3月25日,京津冀地區冠脈擴張球囊——一種關鍵的心內科耗材——帶量採購的結果公布,均價 從3401 元下降至 319 元,平均降價 90%。

至此,心內科已然成為了高值耗材集采後,受到衝擊最大的科室。從冠脈支架(俗稱心髒支架),到冠脈擴張球囊,再到藥物球囊等新興器械的大砍價路徑十分清晰。

而經過4個多月的時間,耗材集采對心內科的影響也基本顯現了出來:

原來一些看不起病的患者,獲得了入院治療的機會。患者的經濟負擔大大減小,醫保也節省了大筆支出,這是政策制定者期待看到的結果。

但是,就像硬幣的兩面,一些負面結果也開始顯現:

耗材短缺的問題依然沒有解決,耗材短缺帶來的部分急性心梗救治甚至出現了技術倒退。

對於心血管疾病這一“沉默的殺手”來說,這會多大程度的影響患者的預後,目前還不得而知。

另外,就像此前行業預測的,心髒支架和冠脈球囊等心內科耗材降價,不代表過度醫療的消失——價格更高,還未廣泛集采的藥物球囊的用量開始增加。

集采後,如果不能從根本上解決醫生的收入問題,那麽利益總能找到尋租的空間,還會有新的亂象出現。

手術費用直降三分之二

但耗材質量能得到保障嗎?

治療心梗的介入手術費用中,支架和球囊佔據了大頭。

以廣西某大型三甲醫療機構為例,2020年該院全年冠脈球囊使用量3600個,冠脈支架使用量為2335個。隨著支架和球囊都納入了集采,該院術中支架例均費用從13074元降至1110元;手術中冠脈球囊例均費用則從8000元,集采後降至800元,兩者的價格都下降了90%以上。

對患者來說,這筆帳更加清楚。降價前,一台單支架的手術,使用預擴、後擴兩個冠脈球囊,費用大概是3萬左右,集采後降至一萬多元。如果植入2個支架,使用3個擴張球囊,一台手術就能為患者節省4萬多元,這也意味著,手術的費用下降了三分之二以上。

在心內科,99%以上的急診心梗患者都是通過介入治療。PCI (經皮冠狀動脈介入治療)對於急性心梗救治的重要性,不言而喻。雖然相比冠脈支架,3月底冠脈球囊的集采降價,並沒有引起太多的關注。但是它卻是PCI手術中,冠脈支架的重要“搭檔”。

一位心內科醫生介紹,只有在狹窄不嚴重,支架容易通過的情況下,PCI不需要使用冠脈擴張球囊,其他90%以上情況,都要使用兩個冠脈球囊。

作為心內科頻繁使用的耗材,冠脈球囊在今年1月,六省二區聯盟宣布帶量採購之後,就成為除冠脈支架外,全國談判次數最多、覆蓋率最高的高值耗材品種。

在山東省,今年1月1日,集采冠脈支架和全國其他各省同步落地;3月30日,集采冠脈球囊落地,至此心內科的三大耗材中,兩個都已大幅降價。

但是關於集采中標耗材質量的質疑聲,也從來沒有停止過。

儘管集采支架已經落地了3個多月,心內科的醫生們仍然要頻繁回答患者的疑問,700元的國產支架質量真的和之前一萬多元的進口支架一樣麽?

冠脈擴張球囊集采後,價格降至199–499元,質量問題同樣受到質疑,“某些球囊真的沒有質量保證,我們稱為一次性球囊。擴張一下後就進不去了,再擴張另外病變就需要新的,還會和導絲抱死。”一位三甲醫院的心內科主任告訴八點健聞。

注:抱死,是指球囊擴張後,往回拉的時候,把導絲一起拉出,導致導絲需要重新送到血管遠端。

大降價後

部分手術室出現技術倒退是必然的陣痛?

除了質量上的擔憂,3個多月過去,支架短缺的問題在部分醫院同樣沒有解決。

不少廠家為了節省成本,不再生產長支架,醫生不得不在一部分需要用到長支架的手術中用兩個短支架接起來。

支架型號非常多,光是血管的直徑就有2.25、3.0、3.5,4.0、4.5毫米等不同規格,每一個粗細裡,還有長短之分。集采之前,供應的廠家多,型號齊全,廠家之間存在著競爭,配送也很及時。

即使是一年才有一兩例的罕見大血管病人(直徑在4.0毫米以上),一家三線城市的的三甲醫院也常年有備貨。但是集采後,4.0毫米以上的支架,基本上從介入室消失了。

型號短缺,對於急診手術的影響開始顯現。

PCI介入手術分為急診手術和擇期手術,急性心梗情況危急,一般要求在患者到達醫院90分鐘之內開通血管,越早開通閉塞的血管,患者受益越大,預後也越好。

在急診爭分奪秒的情況下,放兩個短支架,和放一個長支架相比,操作更加複雜,手術時間也相應延長了。

但是和基層醫院相比,三甲醫院面臨的短缺情況還是要“稍微好一點”。一位三甲醫院心內科主任坦言,在配送普遍不及時的現狀下,廠家肯定優先配送大醫院。

在一些有能力開展PCI介入手術的縣級二級醫院,最嚴重的短缺情況發生了。

“有時候沒材料,只能做個PTCA(一種傳統的冠狀動脈球囊擴張術)。“一位心內科醫生在同行群裡表達了擔心,“不知道是不是害了病人。”

他的擔心引起了不少同行的共鳴,“家夥什不全,進退兩難,能溶栓的都溶栓了。”另一位醫生回應。

PTCA和靜脈溶栓都是支架出現前的治療方法:

PTCA指的是單純球囊擴張,不放支架。兩者的主要的區別在於降低再狹窄的概率,“相比PCI手術,PTCA會導致血管的再狹窄率,明顯增加30%~40%。”一位心內科醫生向八點健聞解釋。

他打了個比方,狹窄血管內有斑塊,擴張球囊能能把斑塊擠到血管壁上,這時植入支架,能將斑塊和血管壁貼的更緊。“如果不放支架,斑塊可能會彈回來,我們叫做再狹窄。也就是說,球囊不能解決根本的問題。”

靜脈溶栓同樣如此,血管堵了,溶栓機把血管內的斑塊溶開,血流通過,為患者挽救更多的心肌細胞,但是這只是一個過渡的治療方式。

因為集采導致支架短缺,只能採用過去的治療方法,對於心內科醫生來說,無疑是一種醫療技術上的退步。

“沒有選擇,有什麽用什麽,先把手術做下來再說。”成為了大多數醫生當下的無奈之舉。但是對於急性心梗救治這樣一個需要與時間賽跑的救命手術來說,少一個選擇,就可能減少一份患者生的希望。

甚至還有一些基層醫院,心內科醫生直接“不敢做急診PCI,全轉院了”。

提高手術費還未落實

過度醫療仍有空間

集采落地後,很多心內科醫生期待的提高手術費問題,還是沒有著落。

“作為醫生來說,我們不希望靠賣藥或者賣器械掙錢,而是通過自己的技術,去獲得體面的收入。”一位已經辭職心內科醫生說,在他任職於三甲醫院時,冠脈造影費50元,支架植入術二三百元,這是從一台需要穿著厚重鉛衣的介入手術中,醫生得到的所有技術價值報酬。

在一家山東醫院,集采後,手術費開始向臨床科室傾斜,造影原先收費一千七百多元,現在提升到兩千多元;支架植入手術費也從兩千多元漲到了三千多元。

但是,手術費要分成幾塊,具體到每位醫生每台手術的收入,增加了多少,大家都說不清。只知道比原來多一點,但是這筆多出來的錢,和減少的耗材提成相比,顯然不能相提並論。

“中國患者的習慣就是寧可為進口的支架買單,但不願意為醫生的手術技術付錢。因為他們對價值性的服務並不認可,這也是醫生的醫療服務費用難以提升的重要原因。”一位心內科醫生無奈地說。

在心內科的重要耗材中,更具技術優勢的藥物球囊還沒有大範圍集采。藥物球囊售價大致在18000多元到20000元之間。在已經開展集采的廣東等地,藥物球囊平均中選價13191元,降幅相對較小。

和普通的冠脈擴張性球囊不同,藥物球囊在血管內擴張後,可將藥物均勻分布於血管壁上,從而做到不植入支架就解決患者血管狹窄問題,被心內科稱為“隱形支架”。

市場研報已經指出,在冠脈支架和球囊集采後,藥物球囊作為新一代產品,憑借其技術優勢,將會產生較大的市場溢價。

對於企業來說,他們期待,比集采前的冠脈支架價格更高的藥物球囊,能夠對衝支架集采帶來的部分影響。對於心內科來說,在冠脈支架和冠脈球囊之外,轉向藥物球囊維持科室收入,不失為一種合乎邏輯的選擇。

事實也證明了這一點,據八點健聞了解,集采後3個多月,在一些三甲醫院,藥物球囊的使用量有明顯提升。

“對一些可用支架也可用藥物球囊的手術,集采後醫生更傾向於使用藥物球囊;或者可用球囊可不用的臨界狀態,會選擇多使用藥物球囊。”一位三甲醫院心內科醫生說。

如果不能從根本上解決醫生的收入問題,那麽利益總能找到尋租的空間,還會有新的亂象出現。

從某種程度上來說,這些集采轉型時期出現的陣痛,都是整個醫療體系在為此前不合理的心血管診療生態買單。

想要徹底改變原有的診療生態,集采將耗材中的巨大價格水分擠出,只是第一步,更重要的是如何客觀評價醫生技術的價值,這考驗著政策制定者們的智慧。

朱雪琦丨撰稿

王晨|責編

徐卓君|責編

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