口服降糖葯的聯合用藥及相互作用

作者：高麗麗 來源：掌上醫訊

目前口服降糖葯有7大類，包括雙胍類、磺脲類、噻唑烷二酮類、格列奈類、α-糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑製劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑。這7類降糖葯如何聯用？與其他藥物聯用時，需注意什麼？這篇文章帶您了解下。

一．口服降糖葯的聯合用藥

降糖葯雙胍類主要是二甲雙胍；磺脲類主要有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮；噻唑烷二酮類主要有羅格列酮、吡格列酮；格列奈類主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈；α-糖苷酶抑製劑主要有伏格列波糖、阿卡波糖、米格列醇；DPP-4抑製劑主要有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀；SGLT-2抑製劑主要有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈。

當二甲雙胍單葯治療且經充分的劑量調整後治療3個月，若仍未達到個體化的血糖控制目標；HbA1c≥7.5%且伴有明顯臨床癥狀的新診斷2型糖尿病（T2DM）者（老年及存在嚴重併發症者除外）；大劑量二甲雙胍單葯治療不能耐受者；需短期胰島素強化治療者，高血糖得到控制或緩解之後。以上情況可考慮啟動口服降糖葯的聯合治療。

⑴口服降糖葯的二聯

若無禁忌證或不耐受，常選擇以二甲雙胍為基礎的口服降糖葯的二聯治療。二甲雙胍存在禁忌證或不耐受者，可考慮其他不同作用機制的口服降糖葯聯合。

二甲雙胍聯合磺脲類，更適於年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM者。

二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑），適於伴有明顯胰島素抵抗而血糖輕、中度升高的T2DM者。但動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心功能不全的老年T2DM者謹慎使用。

二甲雙胍聯合格列奈類，適於飲食不規律、餐後血糖高及腎功能受損的T2DM者。

二甲雙胍聯合α-糖苷酶抑製劑，尤適於餐後血糖控制差、血糖波動較大及超重或肥胖的T2DM者。

二甲雙胍聯合DPP-4抑製劑，適於多數T2DM者起始聯合治療，尤其是低血糖風險大或胃腸道反應明顯者。

二甲雙胍聯合SGLT-2抑製劑，適於T2DM合併ASCVD、慢性腎臟病（CKD）或心血管危險因素者。

其他聯合還包括磺脲類+利格列汀、磺脲類+SGLT-2抑製劑、噻唑烷二酮類+SGLT-2抑製劑、西格列汀+吡格列酮、阿卡波糖+西格列汀。

特殊人群的聯合治療推薦

⑵口服降糖葯的三聯

常用的口服降糖葯的三聯治療主要有二甲雙胍＋α-糖苷酶抑製劑＋磺脲類、二甲雙胍＋α-糖苷酶抑製劑＋DPP-4抑製劑或SGLT-2抑製劑、二甲雙胍＋噻唑烷二酮類＋DPP-4抑製劑或SGLT-2抑製劑、二甲雙胍＋磺脲類＋DPP-4抑製劑或SGLT-2抑製劑、二甲雙胍＋格列奈類＋DPP-4抑製劑或SGLT-2抑製劑等。

二．口服降糖葯的相互作用

二甲雙胍不經CYP450酶代謝，直接以原型經腎臟排泄。磺脲類主要經CYP2C9代謝。噻唑烷二酮類羅格列酮主要經CYP2C8代謝，吡格列酮主要經CYP2C8、CYP3A4代謝。格列奈類瑞格列奈經CYP2C8和CYP3A4代謝，那格列奈主要經CYP2C9和CYP3A4代謝，米格列奈直接經II相代謝酶二磷酸尿苷葡糖醛酸轉移酶（UGT）代謝，極少量經CYP2C9代謝。α-糖苷酶抑製劑伏格列波糖在胃腸道內幾乎不吸收入血，不經肝腎代謝，主要以原型經腸道排泄；阿卡波糖在腸道內極少被吸收，在腸道內的代謝產物35%吸收入血；米格列醇主要以原型從尿液排泄（超過95%），較少在體內代謝。DPP-4抑製劑西格列汀少量經CYP3A4和CYP2C8代謝，是P-糖蛋白（P-gp）的底物；沙格列汀主要通過CYP3A4/5代謝；維格列汀、利格列汀和阿格列汀不經CYP450酶代謝，維格列汀和利格列汀是P-gp的底物。

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