重症肌無力中醫辨證與西醫分型關係及用藥規律探討

摘要：【目的】 探討嶺南地區重症肌無力（MG）中醫辨證與西醫分型關係並總結其用藥規律，為臨床治療提供參考和借鑒。【方法】 回顧性分析在廣州中醫藥大學第一附屬醫院2011年6月至2017年1月住院治療的315例MG病例，建立資料庫，分析嶺南地區MG患者的中醫辨證與西醫分型關係並總結其用藥規律。【結果】（1）315例MG患者的平均年齡為（44.23 ± 14.04）歲，不同Osserman分型的MG患者年齡差異無統計學意義（P＝0.835）；MG患者中男女比例為1：1.84，不同Osserman分型的MG患者男女構成比例差異無統計學義（P＝0.863）。（2）不同 Osseman 分型 MG 患者中醫證型分布差異有統計學意義（P＝0.000）。脾胃虛損型OssermanⅠ型及Ⅱa型的MG患者比OssermansⅡb型、III型及Ⅳ型多（P＜0.05）；脾腎虧虛型OseermanⅡb型、III型及Ⅳ型的MG患者比OssermanⅠ型及Ⅱa型多（P＜0.05）；脾虛濕熱型在各Osserman分型中的分布差異無統計學意義（P＞0.05）。（3）不同證型的MG患者均以補中益氣湯為基礎方隨證加減。【結論】 嶺南地區MG患者的中醫辨證與西醫分型具有一定相關性，其中Ⅰ型及Ⅱa型MG患者以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者以脾腎虧虛型為主，各Osserman分型MG患者均可出現脾虛濕熱。不同中醫證型均以健脾益氣補虛為主要治法，用藥上均以中醫療法為基礎隨證加減。

關鍵詞：重症肌無力；中醫辨證；Osserman分型；用藥規律；健脾益氣；中醫療法重症肌無力（myasthe年 gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，通常由乙醯膽鹼受體抗體介導，使神經肌肉接頭處發生傳導障礙，導致肌無力。中醫學中無此病名，根據臨床表現，可將其歸屬於 「痿證」、「瞼廢」、「視歧」等不同的中醫病症。在我國普遍使用Ossermen分型將MG患者分為5類，而既往關於中醫證型與Osserman分型的研究較少且缺乏大樣本的研究[1]。因此，本研究將回顧性分析廣州中醫藥大學第一附屬醫院 2011 年 6 月至2017年1月住院治療的MG病例，探討嶺南地區MG 中醫辨證與西醫分型關係並總結其用藥規律，為臨床治療提供參考及借鑒。現將研究結果報導如下。1 資料與方法1. 1 研究對象 選取2011年6月至2017年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院治療的MG患者為研究對象，共315例。1. 2 診斷標準1. 2. 1 西醫診斷及分型標準 參照2015年《中國重症肌無力診斷和治療指南》中有關MG的診斷標準[2]。①臨床特徵：某些特定的橫紋肌群肌力表現為出現波動性和易疲勞性，通常以眼外肌受累最常見，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動後加重，經休息後緩解。②藥理學特徵：肌肉注射膽鹼酯酶抑製劑甲基硫酸新斯的明後，以改善最顯著時的單項絕對分數計算相對評分，各單項相對評分中有1項陽性者，即為新斯的明試驗陽性。③電生理學特徵：低頻重複電刺激檢查發現波幅遞減 10%以上；單纖維肌電圖測定的「顫抖」增寬，伴有或不伴有阻滯。④血清學特徵：可檢測到乙醯膽鹼受體抗體或抗肌肉特異性激酶抗體。在MG臨床特徵的基礎上，具備藥理學特徵和或神經電生理學特徵，臨床上則可診斷為MG。Osserman分型[1]。Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限於眼外肌，2年之內其他肌群不受累；Ⅱa型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理；Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構音困難，生活自理困難；Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快，發病數周或數月內即可累及咽喉肌，半年內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理；Ⅳ型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展，開始表現為I、Ⅱa、Ⅱb 型，2年內逐漸發展至累及呼吸肌；Ⅴ型：肌萎縮型，患者起病6個月內即出現骨骼肌萎縮。

1. 2. 2 中醫辨病辨證標準 參考《廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科優勢病種診療方案》 及《基於專家共識法的重症肌無力中醫證候篩選研究》分為以下3 種中醫證型[3]。（1）脾胃虛損型。主症：眼瞼下垂，肢體痿軟無力，或伴有復視，或伴有晨輕暮重；次症：食少納呆，食後腹脹，或大便稀爛或先硬後溏或口淡不渴，舌淡紅，舌體胖或邊有齒痕，脈沉細無力。（2）脾虛濕熱型。主症：眼瞼下垂，下肢軟弱無力，不能久立，甚則行動不利，喜涼惡熱；次症：胸脘痞悶，納差便溏，舌胖嫩，有齒印，苔黃膩，脈滑數或濡數。（3）脾腎虧虛型。主症：眼瞼下垂，肢體痿軟無力，晨輕暮重，抬頸無力，吞咽困難，甚則肌肉萎縮。次症：腰膝或少腹冷痛，畏寒肢冷，冷汗出惡風，或大便溏泄，完谷不化，或五更泄瀉，舌淡苔白，脈沉細（偏陽虛型）；視物昏花或伴有復視，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌嫩紅或絳紅，脈細數（偏陰虛型）。診斷標準：具備主症，並具備次症中1項者，即可確診為該證。1. 3 納入標準 ①符合上述MG 的西醫診斷及分型標準；②符合上述中醫辨病辨證標準，屬脾胃虛損型或脾虛濕熱型或脾腎虧虛型；③為2011年6月至 2017 年 1 月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院治療的MG患者。1. 4 排除標準 ①不符合上述中西醫診斷標準者；②屬於門診治療的患者；③妊娠期和哺乳期女性患者。1. 5 研究方法 採集患者的一般信息、主要癥狀、Osserman 分型、中醫辨證分型、中醫治療方葯等信息，建立資料庫，回顧性分析嶺南地區重症肌無力中醫辨證與西醫分型關係，並總結其用藥規律。1. 6 統計方法 採用SPSS 20.0統計軟體進行數據的統計分析。

計量資料以均數 ± 標準差（-x ± s）表示，符合正態分布的數據組間比較採用方差分析。計數資料用百分率表示，組間比較採用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。2結果2. 1 不同Osserman 分型MG患者的基線特徵 表1結果顯示：315例MG患者的Osserman分型中，I型84例、IIa型40例、IIb型67例、III型53例、IV型71例。患者的平均年齡為（44.23 ± 14.04）歲，不同Osserman分型的MG患者年齡差異無統計學意義（P = 0.835）。315 例 MG 患者中包含女性 204 例，男性111例，男女比例為1∶1.84，不同Osserman分型的MG患者男女構成比例差異無統計學意義（P =0.863）。表1 不同Osserman分型MG患者的基線特徵Table 1 Baseline data of MG patients with various typesof Osserman classificationOsserman分型Ⅰ型Ⅱa型Ⅱb型Ⅲ型Ⅳ型合計N8440675371315年齡[n（/ -x ± s）歲]44.15 ± 14.5046.33 ± 14.6044.36 ± 13.2043.70 ± 13.7643.44 ± 14.4444.23 ± 14.04性別（n女/n 男）52/3227/1344/2337/1644/27204/1112. 2 不同 Osseman 分型 MG 患者的中醫證型分布 表 2 結果顯示：315 例 MG 患者中有脾虛損型 128 例（40.6%）、脾虛濕熱型58 例（18.4%）以及脾腎虧虛型 129 例（41.0%），其中不同 Osseman 分型MG患者的中醫證型分布差異有統計學意義（P =0.000）。脾胃虛損型在 OssermanⅠ型及Ⅱa 型 MG患者中人數多於 OssermansⅡ b 型、III 型及Ⅳ型（P＜0.05）；脾腎虧虛型在 OseermanⅡb 型、III 型及Ⅳ型MG患者中人數多於OssermanⅠ型及Ⅱa型（P＜0.05）；脾虛濕熱型 MG患者在各 Osserman 分型中分布差異無統計學意義（P＞0.05）。表2 不同Osseman分型MG患者的中醫證型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome patternsin MG patientswith various types ofOsserman classification np/%）中醫證型脾胃虛損型脾虛濕熱型脾腎虧虛型N12858129Ⅰ型63（49.2）①21（36.2）0（0.0）①Ⅱa型32（25.0）①8（13.8）0（0.0）①Ⅱb型17（13.）13（22.4）37（28.7）Ⅲ型6（4.7）7（12.1）40（31.0）Ⅳ型10（7.8）9（15.5）52（40.3）①P＜0.05，Ⅰ型及Ⅱa型與Ⅱb型、III型及Ⅳ型比較2. 3 用藥規律 對不同證型的處方用藥進行頻次統計分析，發現使用頻次在40次以上的中藥分別為五指毛桃、黃芪、升麻、白朮、柴胡、黨參、陳皮、炙甘草、千斤拔、茯苓、當歸、牛大力、【配圖】 OssermanⅠ型（眼肌型）患者的比例最高，而外國的回顧性研究則提示全身型特別是 OssermanⅡ型的患者比例最高[6-8]。本研究中以OssermanⅡ型（107/315）患者比例最高，與國外研究結果相符。但由於本研究隻納入住院MG患者，而OssermanⅠ型患者癥狀通常較輕只需門診治療，因此對總體Osserman分型比例上有一定影響。

本回顧性研究結果表明，嶺南地區MG中醫辨證與西醫分型具有一定相關性，OssermanⅠ型及Ⅱa型 MG 患者的中醫辨證以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者的中醫辨證以

脾腎虧虛型為主，脾虛濕熱型在各Osserman分型MG患者的分布無顯著性差異。OssermanⅠ型（眼肌型）及Ⅱa型（輕度全身型）MG 患者的癥狀主要表現為眼瞼下垂、四肢乏力。《素問·太陰陽明論》 指出：「脾病而四肢不用，何也?岐伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，

脈道不利，筋骨肉皆無以生，故不用焉」。強調四肢不用，乃脾病所致，脾不能為胃行其津液，氣血不充而引起肌肉病變。而眼瞼在「五輪」學說中亦稱為「肉輪」，因脾主肌肉，肌肉之精為約束，因而屬脾。因此，OssermanⅠ型及Ⅱa MG 患者的病機可總結為脾胃虛損。OssermanⅡb型、Ⅲ型及Ⅳ型（中重度全身型）MG患者除了可以有以上癥狀之外，還可出現咀嚼、構音、吞咽困難以及不同程度的氣促氣喘、呼吸困難的癥狀。脾腎為先後天之本，當MG病情進展或起病較為急重時，脾病及腎，可出現脾腎虧虛。李東垣《脾胃論·隨時加減用藥法》 曰：「堵塞咽喉，陽氣不得出者，曰塞。陰氣不得下降者，曰噎。夫噎塞迎逆於咽喉胸隔之間，令諸經不行，則口開目瞪氣欲絕。」指出若咽喉不利，飲食不下，則預示患者病情危重，預後不佳。另外，脾病及腎，腎不納氣，氣難歸根，加上脾虛痰濕內阻於肺，患者可出現氣短不足以息，甚至出現危在頃刻之肌無力危象。

《醫門法律·熱濕暑三氣門》言：「天之熱氣下，地之濕氣上，人在氣交之中，受其炎熱，無隙可避。」嶺南地區四季季濕熱，MG 患者平素脾胃虛弱，運化功能不佳，常年受濕熱外邪侵襲，因而不同Osserman分型的患者均可見脾虛濕熱。不同中醫證型的用藥皆以補中益氣湯為基礎，隨證加減。MG病機主要為脾胃虛損，延及五臟，治療當以健脾益氣補虛貫穿始終，方擬甘溫之劑補中益氣湯以補其中，升其陽。但嶺南地區氣候濕熱，單純用黃芪、黨參等甘溫大補之劑有「壯火食氣」之嫌，患者亦容易出現口乾口苦、口舌生瘡等「熱氣上火」癥狀。因此，嶺南地區使用健脾益氣葯時多合用五指毛桃、千斤拔、牛大力等甘平補益之劑。針對脾腎虧虛，陽虛較明顯的患者，多加以紫河車、杜仲、蓯蓉、狗脊等補腎填精溫陽之品；陰虛較明顯的患者則加用酒萸肉、石斛等滋陰補腎之品。不同證型的患者皆重用健脾補氣葯，用量分別為黃芪60～30 g，五指毛桃90～30 g，黨參45～15 g，太子參30～15 g。對於脾虛濕熱的患者則兼用茯苓、芡實、粉萆薢、山藥等健脾化濕葯以及藿香、紫蘇梗等理氣化濕葯；濕熱壅肺，肺氣宣降失常者，可加用杏仁化痰止咳平喘，毛冬青清熱解毒、利咽止咳；當患者兼有胸腺病變時，可加用預知子以疏肝理氣、散結活血。綜上，嶺南地區MG中醫辨證與西醫分型具有一定相關性，其中Ⅰ型及Ⅱa型MG患者以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者以脾腎虧虛型為主，脾虛濕熱型在各Osserman分型MG患者的分布無顯著性差異；健脾益氣補虛是本病的主要治法，不同中醫證型的用藥皆以補中益氣湯為基礎，隨證加減。