事件經過
某甲於2016年1月5日因病到被告處治療，被告以左側腹股溝疝收入院。2016年1月8日11時30分至12時25分，被告對某甲局麻下行左側腹股溝斜疝無張力修補術。術中出現一過性言語不利、神志淡漠癥狀。經對症治療後，癥狀短暫好轉，10餘分鐘後複發且呈進行性加重去世。經治科室即於12時40分申請神經內科會診並按會診意見急行CT檢查和活血化瘀治療。16時30份左右，病情較前加重，出現右側肢體活動不利等癥狀。17時再次申請神經內科會診。17時30分被告向某甲家屬做出了建議轉上級醫院診治，給予積極治療，避免耽誤病情的告知。22時左右轉至乙醫院急診。2016年1月9日1時17分轉至丁醫院住院治療，行開顱、去骨瓣減壓、置管引流術。
患方觀點
原告某甲因其左側腹股溝區現可復性包塊至被告處就診，經被告門診診斷為「左側腹股溝疝」於2016年1月5日12時許收治入院。1月6日原告按照被告要求進行了免疫、血凝、血常規等項檢驗(見六份檢驗報告單)及腹股溝部彩超檢查。入院診斷為「左側腹股溝疝、高血壓」。1月8日11時30分許，原告在被告處行「左側腹股溝斜疝無張力修補術」，依據病歷記錄在手術過程中原告出現了短暫神志淡漠，一過性言語不利，急測血壓145/95，心率82次/分，血9.2mmo1/L,同時給予吸氧、補液處理，持續一分鐘後恢復，在返回病房途中再次出現上述癥狀。經神經內科會診，查頭顱CT，建議按短暫性腦缺血發作處理。後無好轉再次會診，複查頭顱CT，診斷為急性腦梗死，患者目前病重建議上級醫院診治，於當晚22時許辦理轉院。原告於2016年1月9日1時轉至甲醫院，入院初步診斷為急性腦梗死，左側大腦中動脈閉塞、疝修補術後、高血壓病3級。後立即在該院行左右額顳頂開顱、去骨瓣減壓，置管引流術及頭皮局部清創術。原告住院至2016年4月22日，現原告癥狀表現為不完全失語，雙側肢體肌力不同程度喪失等。經查閱在被告處的病程記錄，其所行「左側腹股溝斜疝無張力修補術」於當日12:25分結束，原告術中、返回病房途中即已出現病歷所載突發癥狀，但術後的兩份頭顱CT診斷報告單分別於17時32分及18時07分作出，且做為了會診依據。故原告認為被告在實施手術治療過程中的診療行為存在過錯與其出現突發癥狀存在一定關係，其次，在原告術中及術後已明顯出現突發癥狀的情況下，被告對其突發癥狀所採取的處置措施存在不當，至少存在誤診、誤治及延誤診治的情形。為維護合法權益，現提起訴訟，望法院查明事實，作出裁判。訴訟請求為：
1.請求法院判令被告賠償原告醫療費133050.51元、住院夥食補助費13900元，營養費29950元、誤工費55906.66元、護理費203280元、交通費1500元、輔助器具費4650元、傷殘賠償金1030950元、被撫養人生活費438031.20元、精神撫慰金60000元、鑒定費19450元，以上費用按照30%的責任比例主張，具體金額為597200.51元。
2.本案訴訟費用由被告負擔。
院方觀點
一、答辯人是經北京市區衛生和計劃生育委員會核準成立的合法醫療機構，具有開展正常外科診療活動的合法資質。
二、答辯人不存在醫療過錯行為，對答辯人突發癥狀才去的處置措施適當，答辯人不存在誤診、誤治及延誤診治的行為，不應承擔賠償責任。答辯人對被答辯人採取的診療活動包括採用的診療方法、診療技術、診斷標準和治療原則，符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章；整個診療過程規範、適當，符合醫療常規。被答辯人即患者某甲，因「發現左側腹股溝區可復性包塊3年」前往我院就診，經門診於2016年1月5日以「左側腹股溝疝」收入院。我院在充分術前準備的基礎上於2016年1月8在某醫院局麻下行「左側腹股溝斜疝無張力修補術」。術前測血壓134/80mmHg，心率72次/分，1%利多卡因約15ml局部浸潤麻醉，麻醉效果滿意，手術過程順利，術中被答辯人情況平穩，多次溝通被答辯人未訴不適。手術臨近結束時(11:30am—12:26am)，被答辯人出現短暫神志淡漠，一過性言語不利，監測血壓145/9mmHg，心率82次/分，血糖9.2mmol/L，同時予以吸氧、補液處理。患者癥狀持續約1分鐘，隨即恢復正常，神清語利，無肢體活動障礙，觀察10餘分鐘無異常後決定送回病房。在返回病房途中再次出現陣發性言語不利，普外科醫師急請神經內科會診，同時急查頭顱CT，神經內科醫生急會診，通過電腦的影像工作站閱患者頭顱CT片後，建議按「短暫性腦缺血發作」處理，給予患者活血化瘀、擴張血管、心電監護、吸氧等治療，同時複查血常規、心、腎功能、凝血功能，密切觀察病情變化。患者經積極對症治療後，病情較前無加重，14時20分我院向患者妻子、弟弟及母親交代相關病情:目前考慮短暫性腦缺血發作，我院已經按照神經內科的專業意見積極予以活血化瘀等治療，但癥狀有可能反覆發作，甚至可能加重;根據病情變化可能需要再次複查頭顱CT及採取其它相應的措施。因患者家屬拒絕簽字，由我院普外科某乙主任及某丙主治醫師雙簽字確認。16時30分左右，患者病情較前有所加重，出現右側肢體活動不利，普外科再次請神經內科醫師急會診，並聯繫放射科複查頭顱CT。患者表現言語不利，後出現右側肢體活動障礙，神志恍惚，呼之有反應。查體:雙側瞳孔對光反射存在，右側額紋淺，伸舌查體不能完成，右下肢肌力高，右側上下肢無活動，右側巴氏征(+)，複查頭顱CT未見異常，複查血常規示白細胞計數14.93×109/L，中性粒細胞百分率86.1%，血鉀3.23mmol/L，心腎功能、凝血功能、D-二聚體示正常。神經內科會診並經電腦影像工作站閱頭顱CT片後建議:「吸氧、心電監護、醒腦開竅、抗血栓、活血化疲、擴張血管以及清除氧自由基等對症治療。同時鑒於患者病重，神志不清，無法行靜脈溶栓治療，建議轉上級醫院診治」。17點30分我院向患者家屬再次交代相關病情，建議急轉上級醫院診治，給予積極治療，家屬不配合，仍拒絕簽字，表示要等待其他家屬共同商量後，決定下一步處理。期間，我院多次向家屬做工作，建議儘快轉上級醫院，以免延誤病情致不良後果，家屬表示需等待患者舅舅等親屬自市裡來醫院商量後再決定是否轉院。我院在積極對症治療的基礎上於20點18分再次書面告知家屬患者的病情，但患者家屬仍然拒絕在告知書上簽字確認。我院繼續做家屬工作，並由醫務科出面聯繫天壇、宣武等上級醫院，此期間仍按神經科會診意見繼續對症支持治療。22點02分患者家屬自己商量後，要求轉至乙醫院進一步診治。我院按照規範流程向患者家屬交代相關病情，並書面告知患者家屬患者轉院途中可能出現病情加重、甚至出現生命危險等相關情況及注意事項，患者家屬仍然拒絕簽字。我院協助聯繫好乙醫院接收患者，為防止意外情況並更好的救治患者，我院派出本院救護車並由普外科某乙主任及某丙主治醫師兩位醫生隨救護車護送患者至乙醫院，與乙醫院急診醫生做好病情交接並行相關檢查後，經患者家屬同意，我院醫生和救護車才返回。以上系被答辯人在我院的診療經過，患者術前診斷明確，有外科手術指征，相關術前檢查及術前準備完善，患者既往有高血壓病，一直服藥治療，術前血壓控制良好，無手術禁忌症;術前我院已充分履行書面告知，圍手術期有腦血管意外的風險，高血壓患者風險更高，患者本人理解並簽署知情同意書授權手術。手術為「無張力腹股溝疝修補」，與患者後來的突發癥狀並無直接關聯;手術醫師均具備相應手術資格，兩名手術醫師分別為主任醫師和主治醫師，手術實施過程操作無誤，手術過程順利;其出現突發癥狀為臨近手術結束時出現，屬於術中意外情況，應與患者基礎疾病高血壓密切相關，非本次醫療過錯、過失所致。當患者出現意外情況後，無論在手術室還是在病房，我院均及時予以積極處置，請相關科室進行急會診，急行相關檢查，予以對症補液、活血化瘀、擴張血管等專業的處理，密切觀察病情變化的同時向患者家屬告知病情，履行告知義務。患者術後兩次急查頭顱CT均未見明顯異常，早期相關科室會診也不能明確診斷腦梗死，無相關客觀檢查支持診斷。此後患者癥狀加重，神經內科通過其癥狀、體征，依據專業診斷患者為急性腦梗死，不存在誤診情形。針對患者的相關處置措施均在專科醫生指導下進行，在對症觀察無緩解，聽取相關科室會診意見後，我院於17點30分向患者家屬提出轉上級醫院治療的建議，並告知患者病情延誤的可能後果。此後，反覆與患者家屬溝通、交代病情，強烈建議轉院治療，經較長時間等待其舅舅來院以及患者多個家屬較長時間反覆討論、統一意見，患者家屬才最後同意轉院。在患者轉院過程中，我院也盡到了後續幫助義務，我院協助聯繫專業對口醫院乙醫院，我院兩名專業醫生隨救護車護送患者至乙醫院，並與乙醫院急診醫生進行了充分的病情交接和溝通。從17點30分到22點03分期間近5個小時的拖延不是我院造成的，答辯人對被答辯人的診治不存在誤診、誤治及延誤診治的情形。患者術中和術後出現突發癥狀屬於手術意外及醫療風險，具有不可控性，之所以發生醫療意外，可能與患者自身的體質以及既往病史有關，後果應由患者自負，被答辯人不應當將該風險轉嫁到答辯人身上。答辯人對原告的診療均嚴格遵守醫學診療常規符合醫療原則，整個醫療行為沒有過錯。
三、答辯人充分履行了告知義務。術前答辯人已以《手術知情同意書》的形式告知了被答辯人即患者某甲，患者清楚知曉手術有腦血管意外風險，且高血壓患者風險更高，並在該同意書上簽字授權。該《手術知情同意書》明確載明了術中或術後可能出現的併發症、手術風險：「3.我理解手術存在以下風險和併發症:（1）、麻醉意外，心腦血管意外，肺栓塞等——及時搶救；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或者術後出現相關的病情加重或者心、腦血管意外，甚至死亡」。當被答辯人出現手術意外、突發癥狀後，答辯人亦多次向其家屬告知患者病情，履行了充分的告知義務。
四、原告訴稱「術後的兩份頭顱CT診斷報告單分別於17時32分及18時07分作出，且作為了會診依據。故原告認為被告在實施手術治療過程中的診療行為存在過錯與其出現突發癥狀存在一定關係，其次，在原告查術中及術後己明顯出現突發癥狀的情況下，被告對其突發癥狀所採取的處置措施不當，至少存在誤診、誤治及延誤診治的情形」與事實不符。關於被答辯人提出的兩份頭顱CT報告出具時間問題，為及時診斷病情，多數有條件的醫院臨床醫生都是即時通過電腦的影像工作站自閱片並與放射科醫師電話充分溝通獲得第一時間報告，從而協助臨床醫生做出臨床診斷和後續治療，患者也是不可能立即取到頭顱CT片子和報告單的。本案中答辯人也是通過電腦影像工作站自閱片並通過與放射科醫生電話溝通進行診斷，並出具專業的診斷意見，其過程是為了及時掌握患者病情，保證患者利益，並無不妥，符合診療常規。
五、被答辯人聲稱現癥狀表現為「不完全失語，雙側肢體肌力不同程度喪失等」，由於後期診療答辯人並未參與，且答辯人無從知曉被答辯人相關後續治療情況，也不應承擔相應責任後果。從被答辯人自己提交的乙醫院和右安門醫院病歷，可以看出患者不僅僅行了兩次開顱手術，並且術後癒合不佳、感染嚴重，又行兩次清創手術，這都嚴重影響患者的病情發展。六、根據病歷記載，也就是雙方都予以確認的鑒定病歷的記載：答辯人在患者「首症」出現後的5小時07分鐘即向患者家屬作了建議轉上級醫院診治的告知。患者遲延了4小時33分的時間方予以轉院，這種遲延系患者自己造成的，從患者提交的錄音和影片中也可以充分印證這一點，患者家屬一直等待其某個親屬的到來，拒不轉院。
六、被答辯人主張的各項賠償費用，答辯人均不應承擔。
綜上可見，答辯人醫務人員在診療活動中嚴格遵守醫療規範，根據臨床執業經驗和醫療條件進行了相應的檢查、診斷、治療，從患者最佳利益出發，採取最適當的處置措施，已經盡到與當時的醫療水準相應的診療義務和注意義務，並履行了充分、合理、恰當的告知義務，讓患者家屬充分了解患者的病情和可能出現的後果，並提出了必要的醫學建議及採取了積極的協助義務。被答辯人的突發癥狀為醫療意外所致，答辯人對原告的診治不存在存在誤診、誤治及延誤診治的情形，不應承擔任何責任後果。以上答辯意見敬請法庭採納，懇請法庭在查清事實的基礎上依法判決駁回被答辯人的訴訟請求，以維護答辯人的合法權益。
專家評析
（一）關於醫療過程和損害後果。
患者某甲於2016年1月5日因左側腹股溝區可復性包塊3年入某醫院接受治療，診斷為左側腹股溝斜疝，1月8日11:30—12:25行左側腹股溝斜疝無張力修補術。術中出現一過性言語不利、神志淡漠癥狀。16:30分左右，病情較前加重，出現右側肢體活動不利等癥狀。22:00時左右轉至乙醫院急診。1月9日01:17轉至甲醫院住院診療，診斷為急性腦梗死、左側大腦中動脈閉塞、疝修補術後、高血壓病3級(極高危)。行開顱、去骨瓣減壓、置管引流術。目前遺留言語不利，右側肢體活動障礙。
(二)關於醫療過錯和因果關係。
1.患者某甲所患左側腹股溝斜疝，具有手術治療的指征。醫方術前履行了告知義務，徵得了患者知情同意並簽字。此過程符合診療規範要求。
2.根據病歷記載，患者某甲所行左側腹股溝斜疝無張力修補手術結束時間為12:25，其在手術臨近結束時首次出現一過性言語不利等癥狀，據此推定其首次癥狀出現(以下簡稱「首症」)在12:20—12:25之間(時間節點可假定為12:23)。經對症治療後，癥狀短暫好轉，10餘分鐘後複發且呈進行性加重趨勢。經治科室即於12:40(「首症」後17分鐘)申請神經內科會診並按會診意見急行CT檢查和活血化瘀治療。17:00（首症」後4小時37分鐘)再次申請神經內科會診。17:25(首症」後5小時02分鐘)神經內科即提出因患者病重，神志不清，無法行靜脈溶栓治療，建議上級醫院診治的會診意見。17:30（「首症」後5小時07分鐘)醫方即向患者家屬做出了建議轉上級醫院診治，給予積極治療，避免耽誤病情的告知。此後，患者直至22:03（「首症」後9小時40分鐘)才被轉往乙醫院治療。患者某甲左側大面積腦梗死，以其臨床癥狀和相關輔助檢查(CT,超聲)結果判斷，可認為系左側大腦中動脈發生急性血栓所致。腦血栓形成系血管壁、血液成分和血流動力學改變等綜合因素所致，屬自身原發性疾病。患者某甲原患有高血壓病，在腹股溝斜疝修補手術中發生腦血栓形成，屬於手術中發生的腦血管意外性風險。腦血栓形成發生後，需要及早進行溶栓治療，但患者自出現相關癥狀至轉向上級醫院，歷時9小時余，相對耽擱了溶栓治療的最佳時機。
綜上所述，根據病歷記載，醫方在患者「首症」出現後的5小時07分鐘即向患者家屬做出了建議轉上級醫院診治的告知，但此後又延遲了4小時33分鐘的時間方予轉院。若此延遲因素系醫方所致，醫方存在未履行及時轉診附隨義務之過錯，該過錯與患者發生腦梗死，遺留言語不利、右側肢體活動障礙的損傷後果存在部分關聯，應承擔次要責任;若此延遲因素系患方所致，醫方存在未及時履行轉診附隨義務之過錯，該過錯與患者發生腦梗死，遺留言語不利、右側肢體活動障礙的損傷後果存在少許關聯，應承擔輕微責任。
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