中國熱射病診斷與治療專家共識（2019）

熱射病(heat stroke，HS)是由熱損傷因素作用於機體引起的嚴重致命性疾病，具有很高的病死率。熱射病的發病率和危害性可能遠超預期。調查資料顯示，在高強度運動中發生猝死的主要原因是熱射病而非心血管意外；而由熱射病導致的死亡可能超過所有自然災害導致的死亡總和。

1.概述

熱損傷因素作用於機體，可引起一系列病理生理變化，表現為由輕及重的連續過程，包括先兆中暑、輕症中暑和重症中暑，統稱為熱致疾病。熱射病是最嚴重的熱致疾病類型，具有很高的病死率。

熱射病是由於暴露於熱環境和/或劇烈運動所致的機體產熱與散熱失衡，以核心溫度升高＞40℃和中樞神經系統異常為特徵，如精神狀態改變、抽搐或昏迷，並伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征。根據發病原因和易感人群的不同，熱射病分為經典型熱射病(classic heat stroke，CHS)和勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。

2.流行病學

根據國外有限的調查資料，CHS在夏季熱浪期間人群發病率為(17.6~26.5)/10萬，住院病死率為14%~65%，ICU患者病死率＞60%；EHS在勞力型熱致疾病患者中所佔比例為8.6%~18%，合併低血壓時病死率＞30%。需要指出的是，不同時間和地域報導的熱射病發病率和病死率差別很大，可能不具有可比性。導致這些差別的可能原因包括：①環境因素(如熱浪強度及持續時間)差異；②體力活動的強度不同；③執行了不同的診斷標準；④早期現場處置是否恰當。另外，CHS具有更高的病死率，可能與其已存在的基礎疾病有關。

3.熱射病的表現

不同類型熱射病的表現

3.1.1CHS致熱源主要來自外部環境(如熱浪)，見於年老、年幼、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅癥狀不易被發現，1~2d癥狀加重，出現意識模糊、譫妄、昏迷等，體溫升高達40~42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、腎衰竭等表現。

3.1.2EHS見於健康年輕人(如部隊官兵、運動員、消防隊員、建築工人等)，在高溫高濕環境下進行高強度訓練或從事重體力勞動一段時間後突感全身不適，如極度疲勞、持續頭痛、運動不協調、行為不當、判斷力受損、面色潮紅或蒼白、噁心、嘔吐、暈厥等，可伴有大量出汗或無汗，繼而體溫迅速升高達40℃以上，

出現譫妄、癲發作、意識水準下降和昏迷等中樞神經系統嚴重受損表現。也有患者缺乏先兆表現而在運動中突然暈倒或意識喪失而發病。

熱射病器官受損表現

3.2.1中樞神經系統中樞神經系統功能障礙是熱射病的主要特徵，早期即可出現嚴重損害，表現為譫妄、嗜睡、癲發作、昏迷等；還可出現其他神經系統異常表現，包括行為怪異、幻覺、角弓反張、去大腦強直等。

3.2.2凝血功能直接熱損傷和熱相關肝功能異常均會導致凝血功能障礙，臨床表現為皮膚瘀點、瘀斑及穿刺點出血、結膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、顱內出血等。

3.2.3肝功能重度肝損傷是EHS的重要特徵，與直接熱損傷及低血壓、內臟供血再分配相關。最常見的臨床表現為乏力、納差和鞏膜黃染。

3.2.4腎功能熱射病患者多有腎損傷，與直接熱損傷、容量不足導致的腎前性損害、腎灌注不足、橫紋肌溶解及DIC等多種因素有關，表現為少尿、無尿，尿色深(濃茶色或醬油色尿)。

3.2.5呼吸功能早期主要表現為呼吸急促、口唇發紺等，需要機械通氣的患者約佔60%，大約10%的患者可發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 。

3.2.6胃腸功能急性期由於高熱、血容量減少及運動時胃腸道缺血(胃腸道血液分流到皮膚、肌肉)、機體氧化應激、DIC等因素損害，可以造成胃腸道黏膜缺血、腸壁水腫、腸腔積液，甚至出血。

3.2.7心血管功能心肌損傷在發病第1天即可出現，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表現為高動力狀態、心指數(CI)增加及外周血管阻力(SVR)降低，隨著心血管損害加重，逐漸轉變為低動力狀態，CI降低，SVR升高。

3.2.8橫紋肌溶解橫紋肌溶解是熱射病的嚴重併發症，與線粒體異常、糖脂代謝異常、炎性肌病有關，表現為肌肉酸痛、僵硬、肌無力、茶色尿、醬油尿，後期可出現肌腫脹和骨筋膜室綜合征，最終可導致急性腎衰竭。

熱射病通常以神經系統受損表現為主，同時合併其他多個臟器受損表現。

4. 實驗室檢查

儘早完善血尿便常規、臟器功能評價指標、凝血功能指標、炎性指標、感染指標、電解質、心肌損傷標誌物、橫紋肌溶解標誌物、動脈血氣指標等檢測，必要時進行血培養。如表1所列。

5.輔助檢查

早期心電圖、胸部X線片、超聲、CT、MRI等檢查多無異常發現。但隨著病情進展，臟器損傷進一步加重，可出現與組織器官損傷相關的改變。

心電圖熱射病患者心電圖異常可持續24h以上。

超聲檢查嚴重病例可有心臟射血分數降低，伴室壁運動功能減退。腹部超聲檢查早期多無特異發現，嚴重肝臟受損患者可表現為肝實質回聲增粗，分布欠均勻

頭顱CT對於意識障礙的熱射病患者，頭顱CT檢查有助於發現和鑒別嚴重的腦水腫、出血等。發病早期頭顱CT多無陽性發現，2~5d可出現腦實質瀰漫性水腫；但也有在發病之初頭顱CT即表現出腦水腫和灰白質界限不清的報導。

頭顱MRI熱射病中樞神經系統損傷部位廣泛，常見部位為小腦、基底節區、下丘腦、邊緣系統；少見部位為脊髓前角運動神經元、大腦皮層、腦乾等。

腦電圖對於意識障礙的熱射病患者，持續的腦電監測可有助於早期發現異常波形。

6.診斷與鑒別診斷

診斷目前，國際上關於熱射病的診斷仍缺乏統一標準，在很大程度上主要根據病史和臨床表現做出臨床診斷。參考文獻，結合國內救治現狀，本共識建議的診斷標準如下：

病史信息：

①暴露於高溫、高濕環境；

②高強度運動。

臨床表現：

①中樞神經系統功能障礙表現(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；

②核心溫度超過40℃；

③多器官(≥2個)功能損傷表現(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等)；

④嚴重凝血功能障礙或DIC。

由病史信息中任意一條加上臨床表現中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應考慮熱射病的診斷。

耳溫較腋溫更接近於核心溫度，可以作為參考。以直腸溫度作為核心溫度的標準。

7.現場急救

① 快速、有效、持續降溫；

②迅速補液擴容；

③有效控制躁動和抽搐，其中快速、有效、持續降溫是最重要的。鑒於熱射病病情重、進展快的特點，在現場早期處置中推薦「邊降溫邊轉運」原則，當降溫與轉運存在衝突時，應遵循「降溫第一，轉運第二」的原則。由於現場條件受限，建議在現場至少實施以下6個關鍵救治步驟。

立即脫離熱環境不論EHS還是CHS，應迅速脫離高溫、高濕環境(參訓者立即停止訓練)，轉移至通風陰涼處，儘快除去患者全身衣物以利散熱。有條件的可將患者轉移至有空調的房間，建議室溫調至16~20℃。

快速測量體溫快速準確地測量體溫是實現有效降溫治療的前提，在現場應快速測量核心溫度而非體表溫度。建議使用直腸溫度來反映核心溫度，如果現場不具備測量核心溫度(直腸溫度)的條件，也可測量體表溫度(腋溫或耳溫)以做參考。需注意的是，如果腋溫或耳溫不高，不能排除熱射病，應10min測量一次體溫或持續監測體溫。

積極有效降溫本共識建議現場降溫目標：核心溫度在30min內迅速降至39.0℃以下，2h內降至38.5℃以下。建議當核心溫度降至38.5℃時即停止降溫措施或降低降溫強度，維持直腸溫度在37.0~38.5℃，以免體溫過低。若體溫再次升高，應重新啟動降溫措施。

目前在現場可供選擇的降溫方法包括(但不限於)：

①蒸發降溫。

②冷水浸泡。

③ 冰敷降溫。

④體內降溫。

⑤藥物降溫。

快速液體復甦應在現場快速建立靜脈通路，首選外周較粗的靜脈，建立外周雙通道液路，優選套管針而非鋼針。輸注液體首選含鈉液體(如生理鹽水或林格液)，應避免早期大量輸注葡萄糖注射液，以免導致血鈉在短時間內快速下降，加重神經損傷。

氣道保護與氧療應將昏迷患者頭偏向一側，保持其呼吸道通暢，及時清除氣道內分泌物，防止嘔吐誤吸。對於大多數需要氣道保護的熱射病患者，應儘早留置氣管插管。如條件允許，現場救治過程中應持續監測脈搏血氧飽和度(SpO 2 )，維持SpO 2 ≥90%。

控制抽搐抽搐、躁動可給予鎮靜藥物使患者保持鎮靜，防止舌咬傷等意外傷。躁動不安的患者可用地西泮10~20mg，靜脈注射，在2~3min內推完，如靜脈注射困難也可立即肌內注射。首次用藥後如抽搐不能控制，則在20min後再靜脈注射10mg，24h總量不超過50mg。抽搐控制不理想時，可在地西泮的基礎上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌內注射。

8.轉運後送：

快速、有效、持續降溫是治療熱射病的首要措施。

轉運後送前評估建議的轉運後送指征：

①體溫＞40℃；

②實施降溫治療(抬到陰涼地方、灑水、浸泡、扇風等)30min後體溫仍＞40℃；

③意識障礙無改善；④現場缺乏必要的救治條件。

轉運途中的管理轉運過程中應做到：①密切監測體溫，每0.5~1.0h測量1次，②持續有效降溫，將救護車空調溫度調至最低或打開車窗，冷水全身擦拭配合持續扇風降溫；體表冰敷降溫，4~10℃生理鹽水輸注或口服(清醒患者)。表現。

9.院內治療

目標溫度管理

高於目標溫度，繼續降溫治療；達到目標溫度，持續監測體溫，避免體溫過低或再次升高。

9.1.1持續體溫監測建議儘可能使用直腸溫度來監測熱射病患者的核心溫度。熱射病患者在病情穩定前應持續監測核心溫度，或者至少10min測量一次。

9.1.2有效控制體溫可供選擇的降溫措施包括：①控溫毯。②血管內熱交換降溫。③藥物降溫。④連續性血液凈化治療(CBP)。

9.1.3維持目標溫度建議降溫治療的目標溫度應略高於正常體溫。建議核心溫度管理的目標是維持直腸溫度在37.0~38.5℃。

9.1.4誘導性亞低溫由於證據和經驗有限，對於亞低溫治療在熱射病中的應用目前無推薦意見。

氣道管理與呼吸支持建議的氣管插管指征包括：

①意識障礙，譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發作等癥狀；

②深鎮靜狀態；

③氣道分泌物多，且排痰障礙；

④有誤吸風險或已發生誤吸；

⑤呼吸衰竭，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；

⑥血流動力學不穩定，對液體及血管活性藥物反應欠佳。推薦SpO 2 目標值90%~99%或動脈氧分壓(PaO 2 )目標值60~100mmHg，過高的氧分壓也可能有害；PaCO 2 維持在35~45cmH 2 O或基礎水準。應根據患者的病情選擇氧療方式，可選擇鼻導管吸氧或面罩吸氧、經鼻高流量濕化氧療或無創正壓通氣支持。

循環監測與管理建議借鑒感染性休克的藥物使用策略：如果患者在充分地液體復甦後仍存在組織低灌注表現，應儘早使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，若仍不達標可聯合使用腎上腺素；多巴胺可作為快速性心律失常風險低或心動過緩患者的替代藥物。對於需使用升壓葯的患者，推薦以MAP 65mmHg作為初始復甦目標。

凝血功能障礙的治療

9.4.1替代治療 包括：(1)補充凝血因子 (2)補充血小板 (3)補充重組凝血因子Ⅶ。

9.4.2抗凝治療

9.4.2.1抗凝時機如有活動性出血(如顱內出血、消化道大出血等)，需在出血基本控制後再評估抗凝治療時機。

9.4.2.2抗凝藥物的選擇與劑量抗凝藥物宜選擇胃腸外抗凝藥物，以靜脈用藥為宜。供選擇的藥物包括：①普通肝素(UFH)。②低分子肝素。③阿加曲班。④比伐盧定。⑤rAT和rTM。

9.4.2.3停葯時機當凝血功能基本糾正，具體表現為PLT可自行維持在正常水準，TAT、DD、FDP、PIC等凝血指標基本正常，全血監測檢驗結果基本正常即可停用抗凝藥物。

中樞神經系統損傷與腦保護大腦是熱射病早期最易受累的器官之一，而且恢復較慢，在存活的患者中永久性的神經損傷發生率仍可達20%~30%。中樞神經系統損傷的具體機制仍不完全清楚，目前認為與以下機制有關：

①高熱直接損傷。

②繼發性缺氧。

③缺血性壞死。

④繼發性出血。

臨床治療的重點是處理引起腦損傷的上述因素，避免或減輕進一步損傷並促進恢復。主要措施包括：

①快速有效降溫。

②氣管插管保護氣道。

③有效鎮痛鎮靜。

④甘露醇脫水治療。

⑤高壓氧治療。

⑥其他治療。

肝功能損傷的治療肝臟損傷是熱射病常見的併發症，也是導致患者死亡的重要原因之一。最有效的措施仍是早期快速降溫和支持治療。

胃腸功能保護及治療胃腸功能損傷在熱射病患者中很普遍，胃腸道癥狀(如噁心、嘔吐、腹瀉)常是熱射病，尤其是EHS的早期表現之一。需要強調的是，早期有效降溫和積極液體復甦是減輕或防止胃腸損傷的最重要措施；在胃腸功能保護方面，臨床上的主要措施是早期腸內營養。

橫紋肌溶解綜合征的治療橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是熱射病常見的併發症，更常見於EHS。熱射病引起RM的最主要原因在於高熱和(或)肌肉運動過度。因此，積極降低患者核心溫度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持續損傷的關鍵。在此基礎上，根據患者腎功能及尿量情況選擇不同的治療策略。

(1)液體治療及鹼化尿液

(2)利尿劑的應用

(3)CBP：對於難治性高鈣血症、嚴重高鉀血症、代謝性酸中毒和無尿患者建議血液凈化治療。

CBPCBP是指把患者血液引出體外並通過一種血液凈化裝置，除去其中的某些致病物質，達到凈化血液和治療疾病的目的。血液凈化方式包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。

10.預防

熱射病的發生與環境因素、個體因素及訓練因素(體力活動)均密切相關，因而熱射病的預防也要從這三個方面考慮。

CHS的預防CHS好發於老年人、有基礎疾病者(如少汗症、嚴重皮膚疾病)、虛弱或臥床者、嬰幼兒、酗酒或吸毒者、孕產婦，以及服用某些影響體溫調節的藥物(抗膽鹼類藥物、抗組胺類藥物、抗精神病類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑等)。在夏季要關注這些群體的居住環境，使用空調降低室內溫度，適時增減衣服；注意多飲水，避免脫水；如發生感冒、腹瀉、發熱等及時就醫。避免兒童單獨在汽車內或狹小空間內。

EHS的預防

10.2.1熱習服訓練

10.2.2合理安排訓練時間

10.2.3關注重點人群在大強度訓練前應合理安排休息。充足的睡眠可使大腦和身體各系統得到放鬆，是預防熱射病的重要措施。發生感冒、發熱、腹痛、腹瀉、負荷過重、夜間執勤睡眠過少、新兵等個體應列為重點關注對象，訓練時適當予以照顧。

10.2.4訓練中及時補水訓練中補水十分重要，體重丟失超過2%極易發生熱射病。在高熱高濕環境中進行大強度訓練時每小時脫水可達1~2L，建議每小時補含鈉飲品1L。需注意的是，運動中補充大量普通飲用水易引起低鈉血症，可誘發熱痙攣和熱暈厥。出現低鈉抽搐時可口服等滲鹽液，或者口服榨菜+礦泉水快速補鈉，以緩解痙攣。

10.2.5重視訓練中監測在訓練中對重點人員(具有易感因素)及表現異常人員(面色蒼白、面色潮紅、精神/行為異常、自覺身體不適等)測量核心溫度可做到預防或早期發現熱射病。一旦發現核心溫度超過39℃時應停止訓練，迅速降溫，待體溫恢復正常後可繼續訓練。