關於免疫治療，我們問了李峻嶺教授六個熱點問題—抗癌管家

抗癌管家提示：新發病例78.1萬，死亡人數62.6萬……這兩個數字非常直白地告訴了我們關於肺癌的威脅以及治療的困境。在我國，將近七成的肺癌患者確診時已是晚期，這部分患者最迫切的需求就是延長生存期。

在這個背景下，免疫治療成為了很多肺癌患者都想抓住的希望，成為了大家關注的熱點。這其中不乏很多對於免疫治療錯誤認知，11月正值「肺癌關注月」，我們邀請了中國醫學科學院腫瘤醫院的李峻嶺教授，以「免疫治療」為主題和我們聊聊，回復六個覓友們最關注的問題。

專家簡介：

李峻嶺教授，中國醫學科學院腫瘤醫院主任醫師，教授，博士生導師、北京腫瘤防治研究會轉化醫學分委會主任委員，主要從事惡性腫瘤的化療及生物靶向治療，擅長肺癌的內科治療。

覓健：免疫治療現在很受關注，不僅是學界，非常多的患者也很關注免疫治療。請李教授客觀地評價一下免疫治療在目前肺癌治療領域的地位、作用以及未來的意義。

李峻嶺：免疫治療改變了肺癌治療的現狀。對於晚期非小細胞肺癌，免疫治療將患者的5年生存率從5%左右提高到了16%。與傳統療法相比，免疫治療最大的優勢之一，就是療效的持久性，且其總體的副作用遠小於傳統的放化療。

但並不是說PD-1抑製劑就毫無風險。大約5%的患者會出現嚴重的免疫相關的炎症反應，包括免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性肝炎，甚至免疫性心肌炎，此外部分病友會出現垂體炎和甲狀腺減退症。百度抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。上述免疫性炎症，如果發現不及時，處理不到位，偶發致命的事故。因此，選擇PD-1抑製劑治療時，也要時刻牢記風險，一定要在有經驗的臨床醫生的指導和監督下完成。

化療與免疫治療相比，有好的一面當然也有不好的一面，比如它對人的免疫功能有可能會有損傷。所以目前更多的是主張化療和免疫治療聯合，因為PD-1這類的免疫治療能夠提升化療對免疫的正作用，減少化療對免疫的副作用。

覓健：目前我們知道PD-L1的表達可以作為免疫治療的參考，還有沒有一些生物標記物可能可以給患者作為參考，這類標誌物能不能隻用血液檢測供醫生做治療決策？

李峻嶺：腫瘤突變負荷（TMB）也是免疫治療的生物標誌物，且目前已經被NCCN治療指南推薦，TMB越高的患者，使用PD-1抑製劑的療效越好。但是TMB檢測也有它的局限性，包括時間、費用、國內沒有明確的標準等等各種問題。

對於TMB檢測來說，目前依然以組織病理切片的基因檢測，準確度最高，是業內公認的金標準。雖然它也不是100%完美，比如還有異質性、不同平台不同結果等等的問題。但是，常常能遇到患者無法取得足夠的組織，或者組織標本年代久遠，這類情況下，也可以考慮用血液標本代替。

具體到肺癌的治療選擇上，腫瘤突變負荷高的話用O葯的效果會好一些。現在也有耐葯適用的，比如患者PD-L1是陰性的、但是TMB是大於等於10，這個時候可能O葯和伊匹木單抗的聯合效果比較好。

覓健：根據目前的數據顯示，免疫治療大概隻對20%的肺癌患者起作用，研究發現聯合化療可以擴大免疫治療的適用人群，除了聯合化療外，還可以聯合其他的手段嗎？效果怎麼樣？

李峻嶺：在肺癌治療中，PD-1抑製劑單獨使用的有效率約在20%，為了進一步提高有效率，聯合治療是大趨勢。目前，免疫抑製劑聯合化療已經被FDA批準用於一線治療，除了化療之外，其他主流的聯合方式有如下幾種：

1、聯合另一個免疫治療藥物：目前PD-1抑製劑聯合CTLA-4抗體已經正式批準用於惡性黑色素瘤以及腎細胞癌，對於PD-1抑製劑聯合CTLA-4抗體的研究，目前也在TMB≥10 mut/Mb的晚期或複發性非小細胞肺癌患者中取得了較好結果，無論PD-L1表達如何，O葯+伊匹木單抗組要比化療組患者的PFS獲益更多。

2、聯合放療：PD-1抑製劑聯合放療，是局部治療和全身治療的結合，也是未來的研究方向。放療聯合免疫的臨床數據較少，PACIFIC研究將免疫治療應用於III期非小細胞肺癌患者，同步放化療後給予Durvalumab治療給患者帶來獲益。百度抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。但我們面臨的挑戰是，如何避免放療聯合免疫導致毒性的增加。放療與免疫的組合需要平衡放療劑量、持續時間和治療順序等因素，這些問題的答案尚不清楚。有許多試驗正在進行中，研究結果還需要等待。

3、聯合靶向葯：目前研究數據，無論是初治還是經治的晚期非小細胞肺癌ALK陽性患者，TKI抑製劑聯合免疫檢查點抑製劑治療對比單葯TKI抑製劑的療效結果都不是很理想，所以後續也需要更多研究探索。

覓健：從目前的臨床治療上看，免疫治療耐葯的中位時間大概是多久？因為免疫治療的持久性，如何判斷是否耐葯？

李峻嶺：我經常強調一點，患者的主觀感受是非常重要的。比方患者打了免疫針，起效偏慢，甚至有時候會出現腫瘤不縮小，可能還會有一點點長大。如果按照實體瘤的RECIST評判標準，我們可能會判定它為進展，但是按照iRECIST標準，要過一段時間才會確認到底是不是進展。

在這個過程中，有一點非常重要，那就是患者的個人狀況是非常重要的。如果患者的狀況非常好，但腫瘤在慢慢長大，可以不用去管它，還要繼續用藥，因為免疫治療畢竟起效慢，甚至還有一部分患者是有假性進展的表現。

但是有一種患者可能要小心，如果患者MDM2比較高，或者他原來是EGFR敏感突變的，有可能會出現超進展，這樣的患者可能要盡量避免使用免疫治療的藥物。

覓健：對於驅動基因陽性的患者，靶向藥物耐葯後，是否有可能使用免疫治療，對這類患者來說，有哪些風險和可能性？

李峻嶺：研究發現，對免疫治療可能會有效的EGFR敏感突變人群都是用藥之後耐葯的人群。臨床數據顯示，EGFR敏感突變患者PD-L1表達呈陽性的，也就是適合做免疫治療的人群可能不到10%，所以我想還是要謹慎。百度抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。如果確實檢測的指標適合做免疫治療，而且對於現有的靶向治療又是耐葯、敏感的，可以在非常謹慎的情況下小心地嘗試。

現實情況下，靶向葯耐葯之後，可選的治療方案也確實不多，一旦化療無效或者耐葯，後續幾乎無葯可用，要不要使用需要醫生根據患者身體狀況等各方面因素綜合考慮分析。

覓健：小細胞肺癌患者的治療手段一直有限，今年好不容易有些研究數據表明免疫治療可能適用於小細胞肺癌患者，免疫治療在小細胞肺癌領域，給患者帶來的最好的消息是什麼？

李峻嶺：關於小細胞肺癌一線治療，阿特珠單抗聯合化療比單純化療的無進展生存期有明顯改善。再就是O葯和伊匹木單抗的聯合，我認為一些患者也是可以從中獲益的。小細胞肺癌常規治療失敗或者是在比較早期的階段是可以聯合免疫治療進行治療的，而且效果比較好。

專家寄語：

李峻嶺：晚期肺癌是不可治癒的，目前治療的目的有兩個：一是提高患者生活品質，二是延長患者生存時間。晚期肺癌的治療理念應當是疾病的控制，而不是消滅、治癒疾病。如果是抱著控制疾病的想法，心態就會好很多。

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