長城會 2018 | PCI 患者抗栓治療要點

長期規範的抗栓決策是預防 PCI 患者血管再狹窄，改善 ACS 患者預後的重中之重。在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，首都醫科大學附屬北京復興醫院心內科陳立偉教授就「PCI 患者的規範化抗栓治療策略」進行了系統的講解。

陳立偉教授就 ST 段抬高心梗（STEMI）、非 ST 段抬高心梗（NSTEMI）、心梗合併房顫行 PCI 患者的抗栓治療方案展開詳細講解。

1. 抗栓治療 = 抗血小板+抗凝

抗栓藥物在藥理機制分為抗血小板藥物、抗凝血藥物，前者通過抑製 COX 酶活性（阿司匹林）或 P2Y12 受體（氯吡格雷、替格瑞洛）或 GpIIb/IIIa 受體（阿昔單抗）阻止血小板聚集，後者通過抑製凝血瀑布的多個凝血因子（肝素）阻止纖維蛋白的形成。

2. STEMI 及 NSTEMI 行 PCI 患者的抗栓方案

（1）術前

雙抗負荷劑量：阿司匹林 300 mg+替格瑞洛 180 mg/氯吡格雷 600 mg。

目前指南推薦高強度 P2Y12 受體拮抗劑（替格瑞洛或普拉格雷）替換氯吡格雷，但對於高出血風險的病人不建議使用替格瑞洛或普拉格雷。GpIIb/IIIa 受體拮抗劑的應用尚處於 IIb 類推薦，且僅用於未服用 P2Y12 受體拮抗劑的低出血風險病人。

（2）術中

• 雙抗基礎加肝素化：普通肝素常規靜注 70～100IU/Kg, 應用 GpIIb/IIIa 受體拮抗劑者應下調至 50～70IU/Kg，目前普通肝素的循證等級優於低分子肝素，不推薦兩者交叉混用，對於肝素化誘導紫癜者可選比伐盧定。

• 對於低分子肝素的替代治療建議 75 歲以下患者每 12 h 皮下注射 1 mg/kg，出院前療程不超過 8 天。

• 75 歲以上老年人因出血風險升高，故皮下注射降至 0.75 mg/kg，每次最大劑量不超 75 mg。

（3）術後

雙抗維持劑量：阿司匹林 75～100 mg/d（終生服用）+氯吡格雷 75 mg/d 或替格瑞洛 90 mg/bid（金屬支架至少 6 月，生物可降解支架至少 12 月，對於高出血風險病人雙抗治療可縮至 3 個月）。

心梗合併房顫

1. 低出血風險者（CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 且 HAS-BLED ≤ 2）建議三聯抗栓持續 6 月（口服抗凝葯+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d），之後變更為兩葯聯合 1 年（口服抗凝葯+阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d）

2. 高出血風險者（CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 且 HAS-BLED ≥ 3）建議三聯抗栓持續 1 月，之後變更為兩葯聯合的療程視具體情況而定

小結

1. ACS 抗血小板處理：替格瑞洛取代氯吡格雷成為一線用藥；

2. GpIIb/IIIa 抑製劑僅限在術中緊急情況使用；

3. 普通肝素是抗凝的基礎，不推薦與低分子肝素混用；

4. CHADS-VAS 與 HAS-BLED 評估指導心梗合併房顫抗栓方案。