每日最新頭條.有趣資訊

誰才是內分泌疾病的真正「元兇」?

面對患有多種內分泌疾病的患者該如何診斷? Neurology雜誌5月8日報導的病例給我們展示了很好的臨床推理過程。本文進行了整理,希望能對大家的臨床工作有所裨益。

病史和查體

患者為65歲男性,汽車經銷商,因「垂體腫塊」轉診入院。轉診前2年,患者出現多尿、多飲,鍛煉時耐力下降、疲勞,體毛脫落和勃起功能障礙。

內分泌科檢查顯示低促性腺素性功能減退症、腎上腺皮質功能減退以及中樞性尿崩症,為此患者接受睾酮、氫化可的松和去氨加壓素治療,癥狀得到適當控制。無頭痛、視力下降和神經缺陷癥狀。腦垂體MRI檢查顯示垂體增大及垂體柄增強(圖1)。

圖1 患者頭顱MRI檢查結果。A為T1加權影像,B為T1加權增強影像

既往闌尾炎病史,既往體健至發病前6年。6年前,患者出現攝護腺炎並自愈。1年後,出現胰腺炎並繼發內分泌和外分泌功能不全。考慮為酗酒所致(患者明確否認飲酒過量),診斷為酒精性胰腺炎,為此接受胰酶替代療法和口服抗糖尿病藥物治療。4年前,患者出現唾液腺腫大並自愈。包括視野檢查在內的神經系統檢查未發現異常。

思考:1. 最可能的診斷是什麼?鑒別診斷有哪些?

診斷和鑒別診斷

頭顱MRI顯示垂體增大以及垂體柄明顯增強。在鑒別診斷之前,最需要考慮的是患者既往及當前臨床表現是一元論還是多元論。該患者堅持否認過量飲酒,因此酒精性胰腺炎作為獨立疾病的可能性降低,提示應將胰腺炎視為某個疾病的其中一個癥狀。綜合胰腺、唾液腺、攝護腺和腦垂體的臨床表現以及伴隨自發改善的慢性進展性過程,最可能的診斷是IgG4相關疾病(IgG4-RD)。

基於垂體功能障礙和MRI上的異常表現需要鑒別的有原發性淋巴細胞性垂體炎和結節病。抗Ma2抗體相關性腦炎、結核、朗格漢斯細胞組織細胞增多症、淋巴瘤和轉移性癌症的可能性較小,因為該患者的病程呈慢性病程並且沒有出現神經系統相關癥狀。

Erdheim-Chester病是一種非常罕見的細胞來源不明的非朗格罕組織細胞增多症;該病好發於中老年人,平均發病年齡在54歲,無性別差異;該病累及範圍廣泛,長骨受累最常見,因此骨痛是最常見的癥狀。Erdheim-Chester病具有慢性病程,也可能引起慢性垂體功能障礙,但該患者沒有因骨骼受累引起的疼痛,因此可能性不大。

影像學表現不像是典型的顱咽管瘤或垂體大腺瘤,因為二者在T1相上常表現為囊腫、壞死或出血。

思考:2. 需要哪些進一步檢查?

進一步檢查對於IgG4-RD的診斷,應始終嘗試通過組織病理學證實。但也有例外,比如I型自身免疫性胰腺炎,基於臨床表現和影像表現即可確診;垂體的表現也是如此。IgG4-RD常常對治療反應良好,這使得垂體活檢較少選擇。

IgG4相關性垂體炎的替代診斷標準已有報導,該標準可以診斷MRI上垂體或垂體柄異常的患者,伴:(1)其他部位活檢證實為IgG4-RD或(2)血清IgG4水準升高(> 140 mg/dL)和對糖皮質激素反應良好(即MRI病灶變小和癥狀改善)。另外,也可以對腦脊液進行IgG4水準檢測。但應強調的是IgG4水準的增加對IgG4-RD既不特異也不敏感。

為了探討該患者最可能的鑒別診斷,第一步應完成肺部影像和實驗室檢查(血清IgG4、血管緊張素轉換酶和溶菌酶)。如為結節病,肺部影像可能會顯示淋巴結受累和血管緊張素轉換酶或溶菌酶水準升高,儘管這些結果既不敏感也不特異並且可能需要進行組織病理學檢查來確診。原發性淋巴細胞性垂體炎的確診也需要組織病理學檢查支持。

該患者血清IgG4水準高於正常上限10倍(1,360 mg/dL),肺部影像、血管緊張素轉換酶和溶菌酶水準均正常。綜合以上檢查結果,該患者沒有進行腦脊液檢查和活檢,最後診斷為IgG4-RD。

IgG4-RD是一種慢性自身免疫性疾病,男性患病率更高,平均年齡為67歲。許多不同的器官表現可以單獨或同時出現,因此診斷起來比較困難。IgG4-RD的神經系統表現並不常見,包括硬腦膜炎(有時累及腦實質),實質內、腦膜、眼眶、或靜脈竇炎性性腫塊(假瘤)以及可能(多部位)的神經病變和垂體炎。

IgG4相關性垂體炎比較罕見,最近才有報導。在一項回顧性研究中,大約40%先前診斷為原發性淋巴細胞性垂體炎的病例在重新活檢後顯示為IgG4-RD,提示這一疾病越來越得到重視。

IgG4-RD的病因尚不清楚,認為為免疫反應異常所致。環境或職業性毒素可能是這種免疫反應的觸發因素之一。在一個IgG4-RD患者隊列中暴露於可能的職業毒素的藍領工人的比例較高。該患者除了擔任汽車推銷員外,還擔任汽車修理工。

思考:3. 該如何管理該患者?

患者的管理目前只有1項臨床隨機對照試驗報導了IgG4-RD患者的治療。大多數患者對糖皮質激素反應良好,因此糖皮質激素為一線治療手段。如前所述,對糖皮質激素反應良好是IgG4相關性垂體炎的診斷標準之一。但非IgG4-RD特異性,結節病也可能表現出對糖皮質激素反應良好。

儘管並非所有的IgG4-RD都對糖皮質激素反應良好(取決於受影響器官中纖維化的程度),但當患者對糖皮質激素無反應時應該重新考慮診斷。對於該患者,當糖皮質激素無效時應考慮垂體活檢因為這可能會提示另一種診斷,如對糖皮質激素無反應的Erdheim-Chester病;或者進一步確診為IgG4-RD並為進行二線治療提供依據。

目前尚無關於治療劑量及加藥速度的報導,有人建議潑尼松龍開始劑量為0.6-1 mg/kg /d。二線免疫抑製劑如硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等在IgG4-RD中尚未有研究報導。當糖皮質激素單葯治療無法充分控制疾病或糖皮質激素不能逐漸減量時,可考慮使用這些藥物。另外,B淋巴細胞耗竭劑利妥昔單抗已有報導。

該患者接受潑尼松治療,初始劑量為20 mg。治療後血清IgG4水準有所下降但未達到正常水準(圖2)。

圖2 基線和治療後的血清免疫球蛋白G4(IgG4)水準

IgG4水準在治療後通常不會正常化,並且在複發的情況下可能不會增加,因此只能作為一種輔助性監測手段。由於可能需要長期治療,該患者加用了硫唑嘌呤。但由於過敏反應,硫唑嘌呤被霉酚酸酯替代。治療1年後,患者病情穩定,MRI病灶得到改善,表現為增強減弱(圖3)。

圖3 治療1年後頭顱MRI T1加權增強影像


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團