國內“脆弱”的老年人為何不願打新冠疫苗？

文/霍思伊

6月2日，國務院聯防聯控機制召開的新聞發布會上，國家衛生健康委疾控局副局長、一級巡視員雷正龍說，截至6月1日，國內60歲以上老年人接種覆蓋人數超過2.3億，完成全程接種的有2.18億人，完成加強免疫接種1.69億人。這意味著國內仍有將近13％、超過3300萬60歲以上的老年人尚未接種疫苗。這一缺口與兩個月前相比，沒有太大變化，而加強針還有超過9500萬60歲以上老人未接種。

當下，中國全程接種新冠疫苗的總人口佔比已經達到89.07％，但老年人疫苗接種障礙已經成為防疫最大的短板之一。與之相比，在大多數歐美國家，60歲以上老年人的完全接種率早就達到85％以上，甚至90％以上。世界進入“疫苗時代”已兩年半。在關於確診、新冠死亡、口罩與飛機旅行的討論外，最熱鬧的話題，莫過於疫苗懷疑與疫苗猶豫。如何保衛老人，提升疫苗接種率，又該如何打破疫苗猶豫？國外有哪些老年人的接種經驗可以為國內所借鑒？

過於寬泛的疫苗禁忌症

在德國，2020年的聖誕節剛過，許多白發蒼蒼的老年人就開始排著隊接種疫苗。在更早之前，他們都收到了政府遞送的一張紙質信件，上面對於他們的接種次序給出了明確安排：首先從80歲以上老年人開始，其次是70歲，然後是60歲。與之同步接種的另一個群體則按照身體所患疾病在大流行中的危險程度進行排序，先是剛做完器官移植手術的人，然後是唐氏綜合徵人群，後面是患有糖尿病、癌症、慢性腎髒或肝髒疾病、艾滋病毒或其他免疫缺陷疾病、心髒病、哮喘和臨床肥胖症的人，這些疾病都會顯著增加感染新冠後的重症幾率。

德國人嚴謹而有序的做事風格，在其疫苗接種計劃中有著典型體現。與德國類似，大部分歐美國家在制定疫苗接種策略上，都是先從最脆弱的老年人開始接種，這與中國形成一種路徑上的分野。在國內，最初的優先接種對象，不是老年人這類高危人群，而是醫護人員、機場、火車站工作人員，以及流動性強的物流、外賣員等高風險人群。

美國耶魯大學全球健康政策與經濟學副教授陳希對《中國新聞周刊》解釋說，中國早期國內的新冠病毒感染者很少，所以在做疫苗前兩期臨床試驗時，老年人樣本就偏少。也就是說，從一開始，與老年人相關的疫苗保護力數據就不充足。後來開展三期臨床，雖然“加進去”一些老年人樣本，但總體來說，對於給有基礎病的老年人接種疫苗，可能會產生怎樣的不良反應，安全性如何這些問題，當時“沒有特別大的把握”。因此在推廣疫苗之初，中國對老年人接種新冠疫苗采取了比較保守和謹慎的策略。

直到2021年3月，在充分評估感染風險的前提下，中國才開始在各地大規模開展60歲以上老年人群的疫苗接種。今年3月，由阿根廷國家流行病學和國家戰略信息局局長Analía Rearte領導、第一份揭示了國藥滅活疫苗對老年人有效率的研究，發表在《柳葉刀》上。來自阿根廷的大樣本真實世界數據顯示，60歲及以上的老年人在注射兩劑國藥疫苗後，減少死亡風險的有效率為85％。此前Ⅰ/Ⅱ期臨床數據隻顯示“與18~59歲人群相比，60歲以上老年人疫苗接種後中和抗體滴度略低，但安全性良好”。

德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉認為，如果單從接種優先次序來講，因為當時國內主要的威脅來自輸入性傳播，為了讓生產、生活繼續保持平穩，在高風險人群和高危人群之間，選擇前者並沒有問題。但最大問題在於，後來在推動老年人接種時，沒有真正執行下去，人為設置了很多老年人接種障礙，比如過於寬鬆、缺乏明確標準的禁忌症。早期一些老年人想去社區接種，卻因為患有高血壓、糖尿病等慢性病而被拒絕，這種“保守”正是出於缺乏足夠的科學數據以證實老年人接種的安全性。在歐美等國，恰恰相反，越是患有慢性病的“極度脆弱人群”，越被強烈建議盡早接種疫苗，因為這類人感染後是“最危險的”。

實際上，在國外的疫苗接種指南中，都沒有設置“絕對禁忌症”。一般隻對一些有數據支撐的嚴重副作用做出提醒。中國2021年3月發布的《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》中，對疫苗的接種禁忌包括“慢性疾病的急性發作期，或未控制的嚴重慢性病患者”。以高血壓為例，雖然沒有直接寫入禁忌症，但患者常因為“未能控制高血壓”而被要求暫緩接種。在早期的各地實踐中，因沒有明確的標準，經常靠基層接種人員自行權衡，導致各種混亂。

香港2021年2月引進科興滅活疫苗後，早期也曾採用和內地一樣的禁忌症指南。香港大學病毒學家金冬雁還記得，當時列出了很多禁忌症，很多醫務人員在給老年人開具“不能接種疫苗”的醫療證明時都很寬鬆，很快老年人就建立起了一個錯誤印象，即患有基礎病不能打疫苗，“這個影響是很不好的”。實際上，這些禁忌症缺乏科學依據，後期，香港特區政府取消了“所有這些禁忌症”，隻規定極少數對疫苗成分過敏的人，或者是慢性病正處於危重期的患者“可以不打”。“只能說是亡羊補牢尤為未晚。”金冬雁說。

在香港第五波疫情中死亡的5435個人中，70％以上為80歲以上的老年人，約88.3％沒有接種兩針新冠疫苗。第五波疫情暴發前，截至2021年底，65歲及以上老年人中，只有不到一半人接種了新冠疫苗，到了2022年4月6日，60歲以上老年人兩劑疫苗接種率已達到73.62％。

香港如何在短期內做到老年接種率的激增？金冬雁指出，一方面是第五波疫情中老年人較高的死亡率讓很多人得到了“血的教訓”。同時，對此前接種率不高的養老院，政府還增派專門醫療隊前往接種，並且讓醫生反覆上門和老人及家屬溝通疫苗的安全性、有效性，為他們解答困惑。另一方面，也是最重要一點是，政府公開了第五波疫情中兩款疫苗的詳細數據。對於60歲以上人群，完成三劑次加強接種後，科興疫苗的防重症有效率為97.9％，由輝瑞和BioNTech聯合研發的mRNA疫苗複必泰，防重症的有效率為98％；科興和複必泰防死亡的有效率分別是98.3％和98.1％。如果完成兩劑接種，科興和複必泰防重症的有效率則分別是72.2％和89.6％；防死亡有效率是77.4％和92.3％。與此同時，關於疫苗的不良反應數據也隨之公開。“數據事實勝於雄辯。”他說。

另外一點值得注意的是，第五波疫情中雖然大部分都是突破性感染，但研究表明，這並不意味著疫苗失效。實際上，突破性感染者的病毒載量比一般性感染者低，原本人要5~7天才會在體內產生抗體，現在只需要2~3天，“相當於身體內已產生了一定的抗體，自己造出了一種特效藥”，因此病程短，傳染性低，也就不需要隔離7天那麽久。

除了安全性還有更複雜的問題

“最需要疫苗的當然是老年人，但如果他們接種疫苗後產生更嚴重副作用怎麽辦？”

從2020年下半年起，德國慕尼黑工業大學的醫學人類學家Amelia Fiske開始和大量德國人交流他們對疫苗的態度，其中一位訪談對象對她說了這句話。此時正是德國批準輝瑞/BioNTech疫苗和 Moderna 疫苗前的最後階段，Fiske發現，整個歐洲，德國對疫苗效力的懷疑聲較高。

另一個來自慕尼黑工業大學的研究團隊2021年4月至7月對德國、法國等八個歐洲國家的人群調查發現，老年人疫苗猶豫最主要原因是對副作用的恐懼。比如，一些人擔心會加劇慢性病，另一些認為mRNA疫苗會帶來“基因改造”，或阿斯利康疫苗可能引發血栓，一些激烈的反對者甚至稱疫苗為“毒藥”。

陸蒙吉分析說，從科學的角度來看，這些恐懼的原因是站不住腳的。所有最終上市的疫苗都要經過嚴格三期臨床試驗，其間會收集大量安全性數據，如果發生任何不良反應，會立即叫停。而在疫苗上市後，疫苗研發企業和政府監管機構都會繼續對疫苗安全性進行長期跟蹤，以識別出一些發生率低於萬分之一、甚至是十萬分之一的罕見不良反應。

到目前為止，關於新冠疫苗發現的罕見不良反應只有兩種：一種與mRNA疫苗有關，發現它可能導致罕見心肌炎或心包炎，但風險最高的群體是18~24歲的男性，並非老年人。而且，從全球收集上的數據表明，其發生概率極低，每十萬針中才有四例，症狀大部分都很輕微，可以通過延長第一、二劑接種間隔來降低風險。另一種不良反應更罕見，發生率只有百萬分之一，是出現在強生、阿斯利康這類腺病毒疫苗接種後。相關監測發現，疫苗接種後，伴隨有血小板下降的血栓症狀，一旦出現，病死率高達20％。這之後，歐美國家的新冠疫苗接種都以mRNA為主，腺病毒疫苗作為輔助或補充。這些發現背後都有嚴格的數據支撐，各國的公衛機構也都在國家疫苗接種指南中予以警告和提醒。

疫苗真正的副作用就是嚴重過敏反應。與花粉過敏等一般性過敏反應不同，疫苗帶來的嚴重過敏反應有時會危及生命，表現症狀如呼吸困難、血壓下降、舌頭或喉嚨腫脹、全身皮疹或蕁麻疹、過敏性休克等。如果是急性的，一般出現在接種後15分鐘內，接種點都會配備腎上腺素，及時救治後通常沒有嚴重後果。美國疾病控制與預防中心（縮寫為CDC）在2020年12月至2021年1月收集的數據顯示，輝瑞/BioNTech疫苗的嚴重過敏反應報告率只有4.7例/百萬劑，Moderna 疫苗為2.5 例/百萬劑。

至於老年人擔心的基礎病問題，2022年1月發表於《自然通訊》上的一項研究表明，患有多種基礎疾病的老人在接種疫苗後，並不會帶來額外的不良反應。這是一個大樣本研究，來自香港大學李嘉誠醫學院的研究者們，使用了全港公共醫療保健數據庫及衛生署的的疫苗接種記錄，總共分析了88.3萬人，囊括了高血壓、糖尿病、癌症、甲狀腺功能減退、慢性肺病、類風濕性關節炎、帕金森病等20種慢性病。研究指出，疫苗安全是一個重大的公共衛生問題，也是解決疫苗猶豫的關鍵。這項研究的意義在於讓公眾明確，應該優先考慮給這些“脆弱人群”接種疫苗。

“事實上，在歐美國家，對這一點已經形成了一種共識。”陸蒙吉對《中國新聞周刊》說。他指出，以德國為例，開始大規模接種疫苗後，除了堅決抵製疫苗的少數固執者，大部分老年人都認為自己會從疫苗中受益，和中國相比，這是認知上的差異。

為何會形成這種共識？陸蒙吉表示，這是建立在大量數據分析基礎上的具體研究，比如，從60歲往上，不同年齡段的重症率和死亡率是多少？每一種基礎疾病疊加後又會增加多少重症率、死亡率？如果在三四個月內優先給老年人接種，又會減少多少住院人數、死亡人數？“這些在模型中都算得清清楚楚”。因此，老年人到底從疫苗中如何受益？德國並非僅是泛泛空談，所有結論背後都有數據，且非常細化。政府公衛機構進一步劃分不同類別的“脆弱人群”時，每一類都能“立得住”，幾乎參考了當時所有已發表的經過評審的研究文章， “對非常小的人群都研究得非常透徹”。也就是說，認知和制度背後是科學。

基於此，Fiske很快發現，與歐洲其他國家相比，德國在正式開始大規模接種運動後，老年人的“疫苗猶豫”現象扭轉得尤為明顯。德國公衛機構羅伯特·科赫研究所（RKI）下設的疫苗接種常設委員會（STIKO）專門負責製訂官方的疫苗接種計劃，STIKO負責人Thomas Mertens指出，“成功”的疫苗接種，必須滿足以下幾點：強大的公共衛生基礎設施、公眾對政府疫苗監管機構的廣泛信任，以及衛生當局與公眾圍繞疫苗的必要性、有效性和任何潛在的副作用問題，進行清晰的溝通。

老年人疫苗猶豫背後，指向的不僅是疫苗的安全性本身，更是一個混雜著流行病學、生物學、社會心理學、倫理學和傳播學的複雜問題。

“廣撒網”的不良反應監測

2021年1月，當美國反疫苗組織Children's Health Defense（“保護兒童健康”）發表了一篇涉及疫苗致死事件的文章後，社交媒體分析工具 Crowd Tangle 的數據顯示，在不到一周的時間裡，文章在 Facebook 上就獲得了超過 15000 次互動和超過 6000 次分享。

文章指出，自2020年12 月美國食品和藥物管理局（FDA）“緊急授權”了輝瑞/BioNTech和Moderna疫苗後，到12月底，美國疫苗不良事件報告系統（VAERS）共記錄了3916例不良反應事件，其中13人死亡，9 人死於輝瑞/BioNTech疫苗，4 人死於 Moderna 疫苗，其中3名死者是60歲以上，死亡前症狀有 “口吐白沫”“嚴重心髒病發作”等。

對此，VAERS立刻回應，“向 VAERS上報的不良反應事件，包括了任何發生在疫苗接種後出現的健康問題，通常不能證明與接種疫苗構成因果。”構成因果，是判斷不良反應是否與疫苗接種直接相關的關鍵環節，如果只是時間上有重合，就好比接種疫苗後發生車禍死亡，雖然也會被歸為不良反應事件，但顯然死亡並非由疫苗引起，這被稱為“偶合”。

實際調查時，對因果的判定非常複雜。在5月27日的國務院聯防聯控機制新聞發布會上，當記者提到網上關於“接種新冠疫苗後得白血病與疫苗有關”的聲音時，中國疾控中心免疫規劃首席專家王華慶指出，判定因果，除了時間上的關聯之外，還要綜合考慮生物學的合理性、統計學上關聯的強度、打疫苗後的症狀發生率是否高於日常的基線水準等。

而在判定之前，首先要進行的第一步，是廣泛、及時地收集所有與疫苗相關的不良反應信息。作為疫苗安全監管的重要環節，歐美各國都有一整套以疫苗不良事件報告系統為核心的監測機制。以美國VAERS系統為例，由FDA與CDC合作建立，任何一個普通的接種者、醫療結構、接種中心醫生都可以在該系統上報告不良事件。2005年時，甚至有一位麻醉師自稱向系統上報自己在接種疫苗後出現了“綠巨人”症狀，他的皮膚變綠，肌肉膨脹，開始出現暴怒傾向，系統同樣接收了他的上報。

根據美國CDC數據，對於所有類型疫苗接種而言，VAERS中不良反應報告的37％來自疫苗製造商、36％來自醫療保健提供者，直接來自疫苗接種者或其監護人的只有7％。

在英國，這套系統叫“黃卡”（yellow card），也同時對公眾和醫療機構開放。運營“黃卡”的英國藥監機構也強調：“無論如何，有些事件可能已經發生，尤其是數百萬人都接種了疫苗之後，而且大多數疫苗都接種給年齡最大的人和有潛在基礎疾病的人。”此外，德國還開發了一款名為SafeVac 2.0 的手機App作為不良反應事件報告系統的補充。有了這個應用程序，系統在疑似不良反應之外，還可以獲得對疫苗接種耐受良好的接種者百分比，更便於對可能的不良反應進行定量評估。參與人數越多，對應的數據就越有意義。

正是通過這種“廣撒網”的方式，FDA發現了與mRNA疫苗有關的罕見心肌炎和腺病毒疫苗帶來的罕見血栓問題。其判定依據主要是和未接種疫苗的人群相比，相關不良反應的發生率有明顯增加。

截至2021年4月4日，根據歐洲藥物警戒數據庫收集的不良反應信息顯示，在歐洲經濟區和英國，接種了第一劑阿斯利康疫苗的3400萬人群中，共發生了169例伴隨血小板下降的血栓和53例內髒靜脈血栓病例，總體發病率約為6.5例/10萬。據美國VAERS的報告，18~49歲女性在接種了強生腺病毒疫苗後，其伴隨血小板下降的血栓發生率為7例/10萬，在未接種任何疫苗的一般人群中，腦靜脈血栓的年發病率只有0.22~1.57例/10萬。同期， 9700萬劑輝瑞/BioNTech疫苗接種後沒有發現這類病例，超過8400萬劑Moderna疫苗接種後只有3例出現嚴重的腦靜脈竇血栓且均無血小板下降。

與之相對，VAERS系統還報告了多例接種輝瑞/BioNTech疫苗後的貝爾麻痹事件，但FDA 經審查後得出結論，“觀察到的報告貝爾麻痹的頻率與一般人群的預期背景發生率一致”，因此，至今尚無證據表明新冠疫苗與貝爾麻痹之間存在相關性。這些案例表明，只有基於盡可能多的案例，才會得出更精準的對比數據。尤其在陸蒙吉看來，這對於極少數嚴重不良反應的判定極其關鍵，也影響著老年人等“脆弱群體”的接種策略選擇。

中國也有自己的上報系統。自2005年以來，在世界衛生組織（WHO）的支持下，中國逐漸建立了“疑似預防接種異常反應”（AEFI）監測系統。但與歐美等國不同，中國的系統不對普通公眾開放，上報限於醫療機構、疾控中心、接種點或藥企，采取屬地化管理，從縣一級衛生機構向上層層匯報。這意味著，只有基層醫生或疾控人員認為“有必要”上報的不良反應才會上報，但從總體上報率來看，中國遠遠低於歐美。而且，疫苗不良反應事件的數據集中在各級疾控中心，公眾難以獲取。

2021年5月28日，中國疾病預防控制中心首次發布了我國新冠疫苗接種不良反應監測數據。數據顯示，2020年12月15日至2021年4月30日，共收到不良反應報告31434例，總發生率為11. 86/10萬劑次，其中嚴重異常反應發生率為0.07/10萬劑次。

與之相比，2020 年 12 月 27 日至 2022 年 3 月 31 日，德國的不良反應報告率為170/10萬劑，嚴重不良事件報告率為20/10萬劑次。截至2022年3月31日，以同樣是滅活疫苗的科興為例，香港衛生署收到的不良事件報告率為49.1/10萬劑次。

此外，歐美等國都會定期對收集上來的疫苗不良反應數據進行公開，德國最頻繁時，每個月都會公開，香港的新冠疫苗安全檢查報告每兩月公示一次。而內地的數據只在去年5月公布過一次，而且對嚴重不良反應具體都有哪些症狀，沒有詳細說明。中疾控在隨後官方解讀中寫道：“個別也報告了嚴重過敏反應等不良事件，經評估認為部分嚴重過敏反應可能與疫苗相關，其他事件還在持續監測研究中，目前評估認為嚴重異常反應發生率極低。”

陳希對《中國新聞周刊》指出，對所有人開放上報是一個非常重要的機制設計，如果缺乏這樣的直報系統，只有醫療機構作為收集不良反應信息入口，向上渠道其實很難打通。美國的經驗是先通過VAERS收集信息，此後由內部的專家審查團隊去調查這些案例是如何發生的，究竟是真的與疫苗有因果關係，還是偶合性事件，但無論是哪種，最後匯總典型案例後，再通過CDC的官方平台公示出來，這是一種很好的公共衛生教育。“國內在老年人和兒童疫苗接種問題上，有很多謠言和虛假信息傳播，如果將更具體不良反應數據對外公布，信息變得更透明，公眾的顧慮可能會減少很多。”