當醫生仍在縫合血管，心臟已經重新跳動

省人民醫院醫生正在進行心臟移植手術。受訪者供圖

心臟移植手術時，為患者維持血液循環的體外循環系統。受訪者供圖

3月29日，車牌號為粵A808NN的救護車上，一顆心臟牽動著無數人的心。在珠海、中山、佛山、廣州4地交警接力護航下，這顆來自珠海捐獻者的心臟，僅用時90分鐘，便從珠海送達廣州，為危重心肌病患者鍾阿姨帶來新生。

為何運送心臟還需要交警護航？心臟摘下來後怎樣保持活力？心臟移植手術又是如何做的？記者採訪了知名心臟移植專家、廣東省人民醫院心外科成人二區主任黃勁松教授。2018年，黃勁松團隊完成了40多例心臟移植手術，在全國心臟移植中心排名第三，僅次於北京阜外醫院和武漢協和醫院。

●南方日報記者 李秀婷 通訊員 張藍溪 策劃統籌：李江萍

要「換心」應及早考慮

一邊是供體缺乏一邊是心源被大量浪費

「不管是冠心病、先心病、擴心病還是瓣膜病，只要心功能評估為終末期心衰，預期壽命少於半年到1年，都可以考慮心臟移植。」黃勁松建議，最好是心臟功能沒有影響到其他器官功能的時候，就儘早做決定。

他最近的不少患者，來的時候就已經因心衰而出現腎衰、腹水等危重狀況。這個時候患者上COTRS（器官共享系統）登記申請心源，就只能標記為緊急狀態。

找到合適匹配的供體很難。相比起肝腎等器官移植，用於移植的心臟供體要求更為嚴格。「心臟的配型有很多位點，重複的位點越多，遠期的效果越好。」黃勁松說。

不過，病人是否「等得起」是最關鍵的，危急情況下，沒那麼完美匹配的心源也會使用。因此，患者在心功能穩定時及早登記等待，等到最合適心源的機會就更大。

黃勁松介紹，心死亡捐獻的情況下，如果沒有良好的保護技術，供體心臟將不可用。腦死亡捐獻的比例越高，心肺來源就會更加充足。目前我國的器官捐獻約有40%屬於心死亡，腦死亡佔60%，「雖然進步明顯，但與國際仍有較大差距」。

但心臟供體不足的同時，也有大量的心源被浪費。前不久，原衛生部副部長、中國人體器官捐獻與移植委員會主委黃潔夫就指出，2018年，全國共有6000多例捐獻，隻做了490例心臟移植，404例肺移植。

這是因為，相比肝腎移植，目前國內具有心臟移植資質的醫院和醫生並不多，導致心臟移植手術例數偏少，捐獻的心臟利用率低。「一個有經驗的外科醫生需要5年左右的培養，才能成為好的器官移植醫生。我們還需要耐心等待培養更多的心移植、肺移植醫生。」黃潔夫說。

轉運心臟要與時間賽跑：

心臟最多耐受「冷缺血」6—8個小時

心臟血流中斷後，心肌因缺血會受到損害。黃勁松介紹，心臟耐受「冷缺血」時間不能超過6—8個小時。缺血時間越長，器官質量及受者術後效果越差。因此器官分配還需要考慮就近的原則，越近越好，最好就是在本院進行。

去年，省醫40例心臟移植中，大部分供體是方圓10公里範圍內獲取，缺血時間短，供心質量高。但也有部分供體來自距離較遠的珠海、湛江，甚至廣西、杭州、北京、天津等地。長距離的心臟轉運，是一場爭分奪秒與時間的賽跑。其中最驚險的一次，供體來自北京。

「早上5時在北京獲取心臟之後，我們立即出發趕最早六點半飛廣州的班機，到達醫院已經是11點多。手術時我們縫得很快，花費的時間非常短。」黃勁松說，當心臟重新跳動，「冷缺血」時間為7.5小時。

運送途中，心臟將如何保存？當心臟還在供體身上跳動的時候，醫生就會從冠狀動脈往心臟裡灌注一種心肌保護液，讓心臟停止搏動。心肌保護液沖洗乾淨心臟裡的所有血液，並逐漸充滿了冠脈和心肌時，醫生再摘取心臟。

心臟取出來後，會浸泡在幾層充滿了保護液的塑膠袋裡，放進一個可以手提的保溫冰箱，冰箱裡還會放上冰塊。轉運路途中，心臟一直浸泡在保護液中，處於「冷缺血」的狀態，保護液能讓心臟維持最小的損傷。

2017年7月，中山大學附屬第一醫院何曉順教授團隊成功實施全球首例「無缺血」肝移植手術；2018年4月9日，該團隊又實施了全球首例「無缺血」腎移植。「無缺血」是指，肝臟、腎臟在供者體內及獲取、移植整個過程中始終持續保持血流灌注，避免了器官獲取後的血流中斷、器官冷保存以及植入後再灌注帶來的嚴重損傷，能大大改善移植患者的遠期預後。

如今，心臟的轉運也可以做到「無缺血」。黃勁松介紹，五六年前，英國推出了一種「無缺血」的器官轉運系統，可以維持供體心臟轉運過程中血流灌注的狀態。醫生在心跳不停止的情況下摘取心臟，在用來轉運的箱子裡，有一個循環泵，源源不斷泵出經過氧合的血液，維持著心臟的跳動。黃勁松介紹，這一系統可以用於長距離器官轉運。但目前，因為費用很高，這一技術在國內還未開始應用。此外，要做手術時，醫生還是要用心肌保護液把心臟灌停，在停跳的狀態下把心臟縫上去。如果手術時心臟仍在跳動，就會有空氣進入冠脈，可能引發心肌梗塞。

手術室內發生了什麼？

當血液重新流入心臟即開始生命的搏動

這一邊，心臟完成獲取，並在緊張轉運途中；另一邊，等待心臟的手術室中，是一番什麼景象？為了盡量縮短心臟「冷缺血」時間，最理想的狀態是心臟抵達時，受者所有的準備都已經做好：患者深度麻醉、完成氣管插管、體外循環已經建立、胸骨已經打開、受體心臟已切除，供體心臟可以爭分奪秒直接縫合。

什麼是體外循環？黃勁松介紹，手術中患者原有的心臟會停止跳動，這段時間內，體外循環系統就可以代替心臟為全身泵出氧合血液，並通過靜脈把低氧合血回到機器裡重新氧合，以維持全身的血液循環。

但現實往往並不完美。運氣不好時，供體心臟取出來才發現有冠心病或者其他嚴重損傷而用不了，心臟的獲取就會停止，病人只能重新回病房。黃勁松的病人中，就有人連續三次遇到這樣的情況，第四次才成功移植。不過，隨著術前對供體心臟的評估越來越仔細，這種情況將越來越少。

完成麻醉、氣管插管後，醫生並不急著切開皮膚，等到確認供體心臟可用，才動刀，並建立好體外循環。「完美的配合，就是心臟預計還有半個小時到達手術間，我們就打開了胸骨。」黃勁松說。

然而，需要心臟移植的患者往往是再次手術，胸腔內黏連厲害，分離這些黏連需要很長時間。甚至有患者的整個心臟都貼在胸骨後面，打開胸骨時心臟就會破裂，需要預先從股動靜脈插管建立體外循環。有時，心臟已經來到手術室有一段時間，卻還不能立即移植，醫生心急如焚，簡直「度秒如年」。

等一切準備妥當，接下來就是萬分關鍵的心臟縫合了。

黃勁松介紹，心臟縫上去一共要縫5個「介面」，分別是左心房、下腔靜脈、肺動脈、主動脈、上腔靜脈。縫合好之後，就可以將阻斷的血管開放，讓自身的血液流入新的心臟。當冠脈與心肌裡有了氧合血，心臟就會重新跳動。也有的手術，會在縫完左房吻合口和主動脈的吻合口後，就開放血流，再縫剩下的三個吻合口。這時，醫生仍在縫合心臟時，它就已經開始重新跳動了。

這是生命在搏動。

無法成功復跳怎麼辦？

ECMO給心臟一個「喘息」的空間

心臟復跳有力後，就可以順利撤除體外循環。不過，如果供心狀況較差，血液灌注後心臟也可能不會立即復跳。這個時候，就需要並行使用機械裝置ECMO（人工心肺）等人工輔助心臟裝置，為全身提供氧合血，減輕心臟負擔。

供心處於「空跳」狀態，獲得「喘息」的空間，往往適應一段時間就能恢復過來。醫生會每天監測評估心臟功能，指標達標就可以撤ECMO，有的需兩三天，長則兩個星期。

一些術前心衰的患者會伴發肺動脈高壓，新心臟面對著超出一倍的肺動脈壓力，右心將難以承受。2017年開始，省人民醫院在全國獨創，為這樣的移植受者在術後使用右心輔助裝置。這一裝置是在體外用機械將靜脈血泵到肺動脈，以減少右心承受的肺動脈高壓力。一般輔助1—2星期後，肺動脈高壓的癥狀會逆轉後，就可以撤機。

皮膚縫合結束之後，病人往往仍處於深度麻醉之中，術後初期心功能也不穩定，常規需要轉運到ICU，等待清醒之後拔氣管插管。黃勁松說，醫生需觀察患者術後是否能清醒，血管吻合口是否滲血，心臟功能是否恢復。

常規是用來被打破的。今年3月19日與3月28日，省醫實現了首兩例心臟移植「快通道」，這兩例患者在心臟移植手術後，在手術室就清醒，並拔除氣管插管恢復自主呼吸。術後8小時，重獲「心」生的患者已經可以在ICU自己吃早餐。

省醫麻醉科主任王晟介紹，麻醉醫生、手術醫生與體外循環師的密切配合，整個團隊的無縫連接式精細管理，優化受體術前的狀態，建立供心評估、獲取、轉運的綠色通道，實施最優供心保護技術，最後實現了這樣的快速康復奇蹟。

取心

當心臟還在供體身上跳動時，醫生會從冠狀動脈往心臟裡灌注一種心肌保護液，讓心臟停止搏動。

心肌保護液會沖洗乾淨心臟裡所有血液，當逐漸充滿冠脈和心肌時，醫生摘取心臟。

護心

方式一

「冷缺血」護送

心臟取出後，會浸泡在幾層充滿保護液的塑膠袋裡，放進手提保溫冰箱，冰箱裡還需放上冰塊。

心臟浸泡在保護液中，處於「冷缺血」狀態，單心臟耐受「冷缺血」時間不能超過6—8個小時。缺血時間越長，器官質量及受者術後效果越差。

方式二

「無缺血」護送

（目前國內還沒有應用）

醫生在心跳不停的情況下摘取心臟，用來轉運的箱子裡有循環泵，可源源不斷泵出經過氧合的血液，維持著心臟跳動。

手術時仍需用心肌保護液把心臟灌停，如果心臟仍在跳動，就會有空氣進入冠脈，或引發心肌梗塞。

換心

1 心臟送到時（理想狀態）

●患者已經深度麻醉

●完成氣管插管

●建立體外循環

●胸骨已打開

●受體心臟已切除

●供體心臟可爭分奪秒直接縫合

2 心臟縫合

方式一

心臟縫合一共要縫5個「介面」，分別是左心房、下腔靜脈、肺動脈、主動脈、上腔靜脈。縫合後將阻斷的血管開放，讓自身血液流入新心臟。當冠脈與心肌裡有了氧合血，心臟就會重新跳動。

方式二

有的手術會在縫完左心房吻合口和主動脈吻合口後，就開放血流，再縫剩下三個吻合口。此時醫生仍在縫合心臟時，它就已開始重新跳動了。

名詞解釋

體外循環：

心臟外科手術中，患者心臟需停止跳動，這段時間內體外循環系統就可代替心臟為全身泵出氧合血液，並通過靜脈把低氧合血回到機器裡重新氧合，以維持全身血液循環。