糖化血紅蛋白正常，血糖就沒問題？這麼想就錯了！

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多種因素都會影響糖化血紅蛋白的測定值，使其不能反映真實血糖水準。糖尿病患者需要空腹、餐後、糖化都達標才行！

作者 | 丁勝

先來看看下面這個病例：

病例

患者朱女士，66歲，確診2型糖尿病4年，因反覆心慌、頭暈前來就診。

檢查結果

檢查顯示糖化血紅蛋白5.9%；住院進行動態血糖監測，系統頻繁報警。患者一天中有13小時血糖低於4.4mmol/l，其中7小時低於3.9mmol/l，9小時血糖高於10.0mmol/l，高點一般出現在餐後時段。

患者平素重視飲食控制，不貪嘴、較少吃甜食，生活規律，堅持胰島素注射。每3個月去醫院複查糖化血紅蛋白，未曾超過7.0%。但患者在家從未做過自我血糖監測，常根據癥狀自行增減胰島素劑量。

處理

根據動態血糖監測結果為患者調整了胰島素注射劑量，並教授其正確的血糖自測方法，為其製訂了血糖自測時間表。1周後，患者血糖較為平穩，無低血糖出現，並表示回家後會定期自測血糖，遂出院。

糖化血紅蛋白是什麼？

這位患者對筆者表示：聽醫生和病友都說，糖化血紅蛋白小於7%就是正常，她每次複查，這一指標從未超過7%，為什麼血糖還總「坐過山車」？難道用糖化血紅蛋白檢測值來判斷血糖控制情況好壞是錯誤的嗎？

「糖化正常，血糖就正常」，這在很多糖尿病患者甚至部分醫生中都是一個常見的誤區。

實際上，糖化血紅蛋白（GHb）雖是臨床上判斷血糖控制達標情況的重要指標，但不是唯一指標，空腹（餐前）血糖和餐後2小時血糖檢測結果是否達標也同樣重要，各有優勢。

與隨機血糖相比，GHb檢測不受抽血時間、是否空腹、是否使用降糖藥物等因素的影響，因而穩定性更好，可有效反映糖尿病患者過去2~3個月內血糖控制的情況。而血糖能反映即時情況，尤其通過多點血糖監測（血糖譜）可反映患者全天血糖波動及控制情況。

GHb是紅細胞中的血紅蛋白（Hb）與血清中的糖類相結合形成的產物。它是通過緩慢、持續及不可逆的糖化反應形成，其含量多少取決於血糖濃度以及血糖與Hb接觸時間，而與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素無關。

GHb由HbA_1a、HbA_1b、HbA_1c組成，其中HbA_1c約佔70%，且結構穩定，因此被用作糖尿病控制的監測指標。很多研究在到達終點評價治療結果時都是用HbA_1c，而不是單純的空腹血糖和餐後血糖。這是因為我們控制血糖不只是控制每天某個時間點的血糖，而是要控制長期的整體血糖水準，長期整體血糖水準穩定了，才能遠離併發症。

糖化正常，不代表血糖沒問題！

HbA₁_c正常值為4%~6%，其控制範圍應因人而異。中華醫學會糖尿病學分會在2018年發布了《中國2型糖尿病防治指南》並指出，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度等綜合考慮製訂調控目標，高齡者應適當放寬控制目標。HbA_1c是反映長期血糖控制水準的主要指標之一，不受某天血糖波動的影響，也不受運動或食物影響，即使在一天當中患者血糖忽高忽低，一段時間平均下來的HbA_1c卻可能正常。因而，像朱女士這樣HbA_1c看似「達標」，但血糖波動大，實際控制不達標的糖尿病患者大有人在。

有些臨床大夫認識也存在誤區，以為糖化正常就沒事兒，沒有向病人強調定期監測血糖的必要性，結果很多患者未能及時根據血糖情況進行降糖治療方案調整，因血糖大幅波動而造成各種嚴重併發症。

此外，還有一些干擾因素會影響HbA_1c結果。1、血紅蛋白的水準GHb是紅細胞中的Hb與葡萄糖發生結合的產物，因此 Hb的數量或品質一旦發生變化，都會影響GHb值。如缺鐵性貧血的糖尿病患者，檢測時就會發現HbA_1c有明顯升高。任何能縮短紅細胞壽命或減少紅細胞在高糖環境中暴露時間、增加紅細胞周轉的因素均可以造成HbA_1c水準降低，如 急性或慢性失血、脾臟腫大等。通常，慢性腎病患者HbA_1c結果呈假性降低，這與紅細胞生成減少引起的慢性貧血有關。然而，臨床上使用促紅細胞生成素治療腎病，會進一步影響HbA_1c。2、藥物

維生素C和維生素E能抑製GHb糖基化，導致測量值偏低；大劑量的促紅細胞生成素、利巴韋林和水楊酸鹽，也可導致測量結果偏低。

3、檢測環境

實驗室溫度、試劑的離子強度、pH可對測定結果有一定影響。

4、海拔調查顯示，處於 高海拔地區人群的HbA_1c隨著年齡的增高而增高更明顯，並不能真實反映平均血糖水準。5、妊娠血容量增加、血色素降低，因此HbA_1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時才會停止，在妊娠9個月時又會慢慢升高。

6、其他疾病高膽紅素症和高甘油三酯血症，都會升高HbA_1c； 慢性肝病會干擾紅細胞的生成，從而降低HbA_1c；睾酮可刺激產生紅細胞， 性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA_1c也偏低。 HbA_1c是糖尿病監控的「金標準」，初診糖尿病患者需要檢測；治療方案改變或血糖控制不達標的患者，最好每3個月測定一次HbA_1c；血糖控制平穩並達標的患者每年測定兩次即可。當然僅HbA_1c正常，血糖也不一定就控制好了， 日常監測血糖非常重要。只有空腹（餐前）血糖、餐後2小時血糖以及HbA_1c都達標，才能說糖尿病患者血糖控制真正達標了。

參考文獻

1. 中華醫學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]。中華糖尿病雜誌，2018,10(1): 4-67.

2. J. C. Bazo-Alvarez, R. Quispe, T. D. Pillay, et al. Glycated haemoglobin (HbA1c) and fasting plasma glucose relationships in sea‐level and high‐altitude settings. Diabetic Medicine. First published: 14 February 2017. https://doi.org/10.1111/dme.13335

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