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【指南解讀】遷延性細菌性支氣管炎國外指南解讀

遷延性細菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)是指咳嗽>4周的濕性咳嗽,為細菌引起的支氣管內膜持續感染和慢性化膿性肺疾病。PBB是引起兒童慢性咳嗽的常見病因。Chang等對來自澳大利亞346例慢性咳嗽兒童的病因研究發現,PBB佔第1位(41%)。英國胸科學會、澳大利亞及紐西蘭胸科學會已正式將PBB作為慢性咳嗽的主要病因。在《中國兒童慢性咳嗽診治指南(2013)》亦提及相關診斷線索。但國內兒科臨床醫師對其認識不足,常將其誤診為哮喘,相關臨床資料較少。現就兒童慢性濕性咳嗽及PBB的國外指南(2017)解讀如下,期望對進一步規範兒童PBB的臨床診療有所幫助。

病原學

國外研究顯示引起PBB的常見病原為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌,其中流感嗜血桿菌(尤其是未分型流感嗜血桿菌)最常見,高達47%~81%。病毒或肺炎支原體、肺炎衣原體等病原是否參與PBB的病理過程並未明確,但其所致的呼吸道感染可能誘發PBB。臨床研究發現,PBB患兒支氣管肺泡灌洗液(BALF)腺病毒PCR陽性率明顯高於其他慢性呼吸道疾病患兒,而其餘病毒(呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、流感病毒、副流感病毒)組間檢出情況差異無統計學意義。

臨床特徵和診斷

PBB以幼兒及學齡前期兒童多見,主要表現為持續性濕性咳嗽,改變體位後明顯,部分患兒可伴喘息,肺部查體可聞及濕囉音和/或哮鳴音。全身癥狀輕微或缺乏,無杵狀指、發紺、繼發性胸廓畸形等提示其他慢性肺疾病的體征。PBB胸部影像學多無特異性改變,部分患兒X光可見肺紋理增多、增粗。若行支氣管鏡檢查,鏡下可見支氣管內膜呈蒼白、水腫的慢性炎症改變,伴較多分泌物,且常為化膿性,部分患兒鏡下可見支氣管軟化或狹窄等氣道畸形。

公認的PBB的診斷標準:(1)持續濕性咳嗽(痰咳)超過4周;(2)BALF細菌培養確認下呼吸道細菌感染的證據;(3)應用抗生素(阿莫西林-克拉維酸鉀)治療2周內咳嗽改善;(4)無引起咳痰的其他病因。

為了更方便臨床醫師在實際操作中對PBB及時診斷,Chang等最近提出了基於微生物與臨床的兒童PBB診斷標準:(1)微生物診斷標準:慢性濕性咳嗽>4周;存在下呼吸道感染(經痰培養或BALF中,單一細菌培養菌落計數>107cfu/L);咳嗽經口服2周抗生素治療有效(推薦使用阿莫西林-克拉維酸鉀)。(2)臨床診斷標準:慢性濕性咳嗽>4周;除外其他原因引起的咳嗽;咳嗽經口服2周抗生素治療有效(推薦使用阿莫西林-克拉維酸鉀)。

治療建議

2017年Chang等在Chest發表兒童慢性濕性咳嗽與PBB管理指南,適用年齡為≤14歲的兒童(早產兒和新生兒除外)。指南的制定建立在兒童(年齡≤14歲)慢性濕性咳嗽系統評價的基礎上,主要基於回答以下2個關鍵問題:(1)抗生素對改善咳嗽有效嗎?如果有效,應使用什麼抗生素,以及使用多久?(2)患兒何時需要進一步檢查?

在年齡≤14歲的慢性(病程>4周)濕性咳嗽患兒中,發現有高品質證據支持使用適當的抗生素有助於改善咳嗽癥狀,當特異指征(如杵狀指)出現時,應進行進一步檢查(如纖維支氣管鏡、胸部CT、免疫學檢查等)。若經過4周抗生素治療後,濕性咳嗽無改善,則有中等品質證據表明應考慮進一步檢查以尋找基礎疾病。新建議包含對PBB臨床診斷的認識。

(1)對於無相關基礎疾病和特異性指征(如飲食嗆咳、杵狀指)的≤14歲的慢性(病程>4周)濕性咳嗽患兒,建議給予2周的抗生素治療,應針對常見呼吸道細菌(如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)和當地抗生素敏感性(1A級)。

(2)對於無相關基礎疾病和特異性指征(如飲食嗆咳、杵狀指)的≤14歲的慢性濕性咳嗽患兒,若經2周針對當地抗生素敏感性的抗生素治療後咳嗽緩解,建議診斷PBB(1C級)

(3)對於≤14歲的PBB患兒,如下呼吸道(BALF或痰液)培養證實呼吸道細菌(>107 cfu/L)有臨床意義,建議診斷為"基於微生物學診斷的PBB(或PBB-micro)",用以區別基於臨床診斷的PBB(未確認下呼吸道細菌感染的PBB)(1C級)。

(4)對於無相關基礎疾病和特異性指征(如飲食嗆咳、杵狀指)的≤14歲的慢性濕性咳嗽患兒,若經適當的抗生素治療2周後癥狀持續,建議再給予2周的適當抗生素治療(1C級)。

(5)對於無相關基礎疾病和特異性指征(如飲食嗆咳、杵狀指)的≤14歲的慢性濕性咳嗽患兒,若經適當的抗生素治療4周後濕咳持續,建議行進一步的檢查(如纖維支氣管鏡檢查並進行細菌定量培養和葯敏分析,並選擇性行胸部CT檢查)(2B級)。

(6)對於無相關基礎疾病但存在特異性指征(如飲食嗆咳、杵狀指)的≤14歲的慢性濕性咳嗽患兒,建議行進一步的檢查(如纖維支氣管鏡檢查和/或胸部CT,及吸氣評估和/或免疫功能評估),以評估是否存在潛在的基礎疾病(1B級)。

(7)對於無相關基礎疾病和特異性指征(如飲食嗆咳、杵狀指)的≤14歲的慢性濕性咳嗽患兒,建議進行隨機對照試驗探討各種臨床情況下(尤其是基層醫療)抗生素持續不同時間的療效,來確定其對於治療和複發的影響(未分級,基於共識的陳述)。

預後

PBB一般預後良好,頻繁複發則有進展為慢性化膿性肺疾病(chronic suppurative lung disease,CSLD)甚至支氣管擴張的風險。目前認為PBB、CSLD、支氣管擴張是一個連續的疾病譜,三者均有濕性咳嗽表現,具有相同的病原譜,均存在支氣管內膜炎症及中性粒細胞浸潤、局部纖毛黏液清除功能受損的表現。一項前瞻性研究顯示2年隨訪結束時,PBB複發率高達43.5%,並有8.1%進展為支氣管擴張。下呼吸道流感嗜血桿菌(尤其是未分型流感嗜血桿菌)感染和PBB反覆(>3次/年)是進展為支氣管擴張的重要危險因素。

總之,兒童PBB一直存在,近年逐漸被兒科醫師再認識和重視,PBB與支氣管擴張的轉歸截然不同,因此早期識別PBB,並規範治療尤為重要。但目前國內PBB的臨床資料不足,缺乏統一的診治規範。國外指南明確提出基於高品質的證據支持抗生素治療PBB有效性的同時,強調需注意抗生素的合理使用。期待對兒童PBB的診斷和治療達成共識,降低其發病率,提高患兒的生活品質。


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