冠狀動脈非阻塞型心肌梗死的管理，美國發布最新科學聲明

在所有接受冠脈造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）約佔5%-6%。MINOCA涉及多種疾病，不同的病因所需要的管理也不一樣，需要進行全面的評估。因此，正確診斷並給予適當的治療非常重要。

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

3月27日，美國心臟協會（AHA）發布了《2019 AHA科學聲明：冠狀動脈非阻塞型心肌梗死患者的當前診斷和管理》。聲明結合新近發布的《第四版心肌梗死通用定義》，對MINOCA的定義進行了更新，對診斷、評估和管理進行了詳細闡述，提供了臨床應用框架。

流行病學

研究報導，MINOCA佔所有急性心梗病例的5%-6%，範圍在5%-15%，具體取決於所納入的人群。部分MINOCA患者的心電圖可見ST段抬高，但出現ST段抬高的可能性低於伴有阻塞性冠狀動脈疾病的急性心肌梗死（AMI-CAD）患者，肌鈣蛋白水準升高的幅度也較低。

MINOCA患者的人口統計學和臨床特徵與其他AMI患者不同。MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年輕。一項大型系統評價結果顯示，MINOCA患者的平均年齡為58歲，而AMI-CAD患者的平均年齡為61歲。MINOCA和AMI-CAD患者中，女性的比例分別為50％和25％。

二者在傳統CAD危險因素和臨床特徵方面也存在差異。與AMI-CAD患者相比，MINOCA患者的血脂異常患病率較低；其他如高血壓、糖尿病、煙草濫用和心肌梗死家族史的比例也較低，但不同研究的觀察結果並不一致。

定義更新

1．定義MINOCA的關鍵問題

將MINOCA單獨定義是基於以下考慮：（１）MINOCA的預後通常優於AMI-CAD；（２）多種動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性病因可引起MINOCA，其病理生理機制具有異質性；（３）與AMI-CAD不同，目前缺乏專門針對MINOCA的研究，因此缺乏基於證據的治療方法。標準化的MINOCA定義能夠促進對這種病症的臨床認知和深入研究。

2016年，歐洲心臟病學會（ESC）頒布了第一個關於MINOCA的國際立場文件，提出了診斷標準：（1）符合《第三版心肌梗死通用定義》中AMI的診斷標準；（2）血管造影顯示，主要心外膜血管無狹窄≥50％的病變；（3）無其他引起急性心肌梗死的特殊臨床疾病，如肺栓塞，心肌炎等。

對於疑似AMI患者（基於心臟生物標誌物和確鑿的臨床證據），在排除斑塊破裂或栓塞引起的冠脈阻塞性疾病、肺栓塞等引起肌鈣蛋白升高的非心臟疾病、心肌炎等引起心肌細胞損傷的非缺血性疾病之後，可以考慮MINOCA的診斷（表1）。

表1 MINOCA的診斷標準

如果使用FFR，建議僅將FFR>0.80作為MINOCA的工作診斷。

2．診斷MINOCA的「紅綠燈」流程

圖1 MINOCA的臨床診斷流程

備註：CAD，冠狀動脈疾病；CMRI，心臟磁共振成像；cTn，心肌肌鈣蛋白；FFR，血流儲備分數；IVUS，血管內超聲；LV，左心室；MINOCA，冠狀動脈非阻塞型心肌梗死；MR，磁共振；OCT，光學相乾斷層掃描；SCAD，自發性冠狀動脈夾層。*考慮FFR。

對於疑似AMI和非阻塞性CAD的患者，初步評估包括仔細考慮臨床背景，排除引起心肌損傷的非心臟疾病（圖1紅色部分）。如果在此步驟後AMI仍然是首選的臨床診斷，應重新審視冠脈造影並排除可能被忽視的阻塞性CAD，進一步檢查排除非缺血性心肌損傷原因（圖1黃色部分）。建議將心臟磁共振成像（CMRI）作為MINOCA的一項關鍵檢查，因為它可以幫助排除心肌炎、Takotsubo綜合征和心肌病，並確認AMI。在排除其他診斷後，可以診斷為MINOCA或CMRI確認的MINOCA（圖1綠色部分）。

臨床醫生可進一步評估，闡明MINOCA的根本原因。聲明中強調了以下注意事項：（1）重視臨床表現對診斷的提示作用；（2）需動態診斷和評估，合理藉助影像學檢查；（3）Takotsubo綜合征的臨床特徵與MINOCA類似，但應單獨考慮；（4）評估缺血機制，在評估獲益和風險後選擇性使用侵入性冠脈影像學和功能學檢查；（5）自發性冠狀動脈夾層（SCAD）及SCAD亞型II需特別注意。

具體病因

1．引起心肌壞死的動脈粥樣硬化病因（斑塊斷裂）

MINOCA患者常見冠狀動脈斑塊斷裂（Coronary plaque disruption），見圖2。大約1/3的MINOCA患者在IVUS發現斑塊斷裂。斑塊侵蝕可能是MINOCA的常見原因。有報導顯示，MINOCA可有鈣化結節，但很少見。OCT具有更好的解析度，是更好的檢查評估方法。

圖2 具體病因

２．引起心肌壞死的非動脈粥樣硬化病因

（1）心外膜冠狀動脈痙攣

藥物或毒素，例如可卡因、氟尿嘧啶等，可引起冠脈痙攣。冠狀動脈痙攣是MINOCA的常見原因。一項研究顯示，在接受冠脈激發試驗的MINOCA患者中，46％確診為冠狀動脈痙攣。與白人相比，亞洲人明顯更容易發生血管痙攣性心絞痛。冠脈痙攣發生時，可伴有心律失常。

（2）冠狀動脈微血管功能障礙

微血管功能障礙可能參與了MINOCA的發病，分為內皮依賴性或非依賴性功能障礙。微血管功能障礙可以是引起缺血的原因，但也可能是缺血性或非缺血性心肌損傷的後遺症。MINOCA中冠狀動脈微血管功能障礙的作用需要進一步研究。

（3）冠狀動脈栓塞/血栓形成

心外膜冠狀動脈血栓部分溶解或者微循環的血栓形成或栓塞可導致MINOCA，可以在有或沒有高凝狀態的情況下發生。

（4）自發性冠狀動脈夾層

自發性冠狀動脈夾層是相對罕見的AMI非動脈粥樣硬化原因；然而，它是50歲以下女性AMI的常見原因。SCAD應被視為MINOCA的可能原因。

（5）供需不平衡

管理策略

對於MINOCA的管理，循證文獻非常有限，迄今為止尚未進行前瞻性隨機對照試驗。其管理包括：（1）緊急支持治療：主要是針對危及生命的心律失常或心源性休克，例如，難治性痙攣引起的室性心律失常應立即使用擴張冠脈的藥物；（2）患者評估和工作診斷；（3）進行心臟保護治療，無論病因如何；（4）針對病因的治療。

心臟保護包括傳統的藥物（雙聯抗血小板、他汀、ACEI/ARB和β受體阻滯劑）、危險因素的非藥物治療和心臟康復。MINOCA患者的動脈粥樣硬化負擔相對較小，是否選用這些治療應根據具體的情況來考慮。對於有任何動脈粥樣硬化證據的MINOCA患者，應積極乾預可改變的CAD危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病和高脂血症。

表2 MINOCA及酷似MINOCA患者的管理

備註：

*這些是選擇性或針對性的檢查，還應考慮臨床評估、心電圖、心臟生物標誌（優選肌鈣蛋白）及超聲心動圖。

?這些是選擇性或針對性的治療，還需要考慮心臟保護、生活方式改變、心臟康復等乾預措施。

預後分析

MINOCA患者的預後取決於潛在的病因，目前相關的研究不多，而且結果並不一致。大多數研究表明，MINOCA患者的預後優於AMI-CAD患者。但是MINOCA患者在隨訪期間發生事件的風險高於無心血管疾病的普通人群。數據顯示，大約25％的MINOCA患者在隨後的12個月內出現心絞痛，與AMI-CAD類似。

此外，MINOCA的院內死亡率預測因子與AMI-CAD相似，包括年齡、肌鈣蛋白水準升高、腎功能不全、心率、血壓和外周動脈疾病等，ST段抬高、心力衰竭或休克對MINOCA院內死亡率的預測價值高於AMI-CAD。

文獻索引：Jacqueline E. Tamis-Holland , Hani Jneid , Harmony R. Reynolds , et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 27.