每日最新頭條.有趣資訊

非典型病例-ECMO期間反覆右心血栓

靜脈-動脈體外膜氧合(VA-ECMO)已成為現代醫療的一項常見技術,常用作頑固性心/肺衰竭的過渡性治療。然而早期識別並處理心臟內血栓形成仍是最具挑戰的難題之一。心臟內血栓形成在臨床上罕見,也缺乏相關文獻支持,因而尚無用以風險評估、預防或管理的指南。我們報導一例罕見病例:VA-ECMO治療時,雖經最佳抗凝治療,仍發生了嚴重肺栓塞,並迅速進展至右心血栓形成。

患者男性,63歲,既往有酒精性肝硬化病史,於院外突發呼吸困難、心動過速合併低血壓。胸部CTA顯示雙側大面積肺栓塞,另外還發現右心房有大塊血栓,並延伸越過未閉的卵圓孔。多普勒超聲未見下肢深靜脈血栓形成。為穩定病情該患者進行了急診卵圓孔封堵+徹底取栓術,術後未見血栓殘留,但未再次行CTA評估肺動脈分支是否有血栓。不幸的是,該患者術後出現心源性休克,不能脫離體外循環和血管活性藥物(血管加壓素、去甲腎上腺素和腎上腺素),遂給予中心型VA-ECMO輔助。圍術期內給予抗凝治療,以維持活化的凝血時間(ACT)大於300秒。一旦ACT回落到治療範圍內,即給予50IU/kg負荷劑量的肝素重新啟動抗凝,直至最後遵循醫院ECMO管理方案以7.5IU/kg的速度持續肝素輸注。VA-ECMO血流維持在4.6-4.8 L/min、氣流維持在3-4 L/min,期間該患者平均動脈壓超過65 mmHg,肺動脈收縮壓為29-65 mmHg,肺動脈舒張壓為7-25 mmHg。

術後第一天,VA-ECMO維持在高血流水準,但鼻胃管出血逐漸增多,血紅蛋白從13.9g/dL下降到7.5g/dL,紅細胞壓積降至21.6%。該患者因持續出血而被迫暫停全身抗凝,並在12小時內給予輸注紅細胞、血小板、冷沉澱和新鮮冰凍血漿。期間內鏡檢查發現食管和胃粘膜紅腫糜爛,並予以大劑量質子泵抑製劑靜脈治療。經上述治療後該患者出血停止。隨後又以10IU/kg/h的速度開始肝素輸注,維持ACT大於200秒,APTT大於35 – 75秒,anti-Xa維持在0.30-0.70 IU/mL。

該患者VA-ECMO參數及流速保持不變,在接下來的24小時裡血液動力學有所改善,縮血管劑用量下調,且停用了腎上腺素,床旁心超顯示心臟活動良好,未發現任何可見的血栓。但在術後第三天該患者出現頑固性心動過速,ECMO血流降到3.6L/min,縱隔引流管內可見血栓。肝素誘導的血小板減少症( HIT )的血清素釋放試驗為陰性。床旁經食道心臟超聲提示全心收縮減弱和嚴重左室功能障礙。此外,左心室和右心室周圍發現廣泛血栓,從3點鐘方向延續至9點鐘方向。遂再次行急診手術,術中從心包和縱隔中取出約1.5L的血液和血凝塊,但臨床未發現有明顯出血點。經食道心臟超聲和經胸心臟超聲均提示右心室內大量血栓再次形成,血栓從肺動脈主乾延伸至分支。考慮病人預後差,家屬決定行姑息治療,該患者最終在數分鐘後死亡。

溫馨提示:本平台已開通文章搜索功能,可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓

獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團