非甾體類抗炎葯的心血管風險，如何破解？

非甾體類抗炎葯的心血管風險你知道嗎？

非甾體類抗炎葯（NSAIDs）是一類不含有甾體結構的抗炎葯。包括阿司匹林、對乙醯氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等。這類葯具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，廣泛用於骨關節炎、類風濕性關節炎、多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解。

NSAIDs導致的心血管事件頻發

2004年9月，因羅非考昔可以增加心臟事件和腦卒中的風險而在全球範圍內被召回，由此引起對非甾體消炎藥尤其是選擇性環氧化酶-2抑製劑安全性的關注。近年來 NSAIDs的心血管不良反應越來越受到關注，NSAIDs可以導致血壓升高、水腫、心力衰竭加重，心肌缺血事件增加，腦卒中增加，病死率增加等。

2011年發表的一項來自瑞士的骨關節炎病患者的網路薈萃分析研究更是證實了NSAIDs存在不可忽視心血管風險：分析共 31個試驗的116429例患者發現，服用 7種NSAIDs均顯著增加心梗、卒中或心血管疾病死亡的風險。7種常見鎮痛藥包括萘普生、異丁苯丙酸、雙氯芬酸、塞來昔布、依託昔布、羅非昔布和羅美昔布。與安慰劑相比，心肌梗死發生風險最高的為羅非昔布，其次是魯米考昔；卒中發生風險最高的為異丁苯丙酸，其次是雙氯芬酸；心血管死亡風險最高的為依託考昔，其次是雙氯芬酸，萘普生的心血管事件最少。

2018年11月23日，國家藥品監督管理局決定停止特酚偽麻片和特洛偽麻膠囊在我國的生產、銷售和使用，認為特酚偽麻片（成份為特非那丁、鹽酸偽麻黃鹼和對乙醯氨基酚）和特洛偽麻膠囊（成份為布洛芬、特非那丁、鹽酸偽麻黃鹼）存在心臟毒性不良反應，使用風險大於獲益。

如何降低用藥風險？

1.不同NSAIDs之間心血管風險存在區別：

目前認為NSAID心血管不良反應的大小排序為：特異性COX-2抑製藥>選擇性COX-2抑製藥>非選擇性COX抑製藥。選擇性COX-1抑製藥 (如低劑量阿司匹林 )具有心血管保護作用，因此服用小劑量阿司匹林沒有心血管風險反而有益。

COX-1抑製劑，如阿司匹林；
非選擇性抑製劑（即既可以抑製COX-1也可以抑製COX-2的），如芬必得等；
選擇性COX-2抑製（抑製COX-2比COX-1大2到100倍），如美洛昔康
特異性COX-2抑製劑（抑製COX-2比COX-1大於100倍），如羅非昔布、塞萊昔布等

2. 無心血管危險因素的患者：

① 無胃腸道危險因素的患者，可使用非選擇性 NSAIDs且無需任何預防策略；

② 具有一個或多個胃腸道危險因素的患者（如年齡＞65 歲、有消化性潰瘍病史、有吸煙習慣、合用2種及以上NSAIDs、長期大量使用NSAIDs等），則建議單獨使用1種選擇性 COX-2 抑製劑或1種非選擇性NSAIDs與抗潰瘍劑聯合用藥；

③ 有潰瘍出血史的患者，應避免使用非選擇性NSAIDs，建議先排除感染是由幽門螺旋桿菌造成後，再聯合1種選擇性COX-2抑製劑和抗潰瘍劑使用。

如高血壓、糖尿病、有發生心血管不良事件既往史等，併合用低劑量阿司匹林來保護心血管的患者，禁止使用選擇性COX-2 抑製劑，非選擇性NSAIDs僅建議對乙醯氨基酚和萘普生，且需與抗潰瘍劑聯合用藥。在這些患者中，應盡量減少萘普生對阿司匹林抗血小板效果的干擾，萘普生應在給予低劑量阿司匹林2h後服用。

臨床合理應用記住3個重要原則：

① 在考慮使用NSAID治療時，需評估患者的心血管風險，包括患者的基線心血管事件風險、所選擇的NSAID及其劑量、持續時間和治療頻率；

② 盡量避免不必要的大劑量、長期應用NSAIDs；

③ 不宜同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs，因為會導致不良反應的疊加；如對乙醯氨基酚很多感冒藥中都含有。

參考文獻：

[1] 史旭波, 胡大一. 關注非甾體抗炎葯的心血管事件風險[J]. 臨床薈萃, 2008, 23(12):837-839.

[2] 王磌, 張梅. 非甾體抗炎藥物與心血管病風險[J]. 中華心血管病雜誌, 2012, 40(8):718-720.

[3] 左橙子, 彭文興. 非甾體抗炎葯的安全用藥與合理選擇[J]. 中南藥學, 2017(05):100-103.

本文首發：醫學界臨床藥學頻道

本文作者：Huan

責任編輯：風禾

本文轉載歡迎轉發朋友圈

喜歡，就給我一個「好看」

播放GIF