梁春專訪：2018中國穩定性冠心病診斷與治療指南解讀｜OCC 2019

5月30日，第十三屆東方心臟病學會議（OCC 2019）在上海世博中心拉開帷幕。會上，第二軍醫大學附屬長征醫院梁春教授對新近發布的《2018中國穩定性冠心病診斷與治療指南》（以下簡稱「新版指南」）進行了詳細解讀。隨後，醫脈通就新版指南中的幾個重要問題對梁春教授進行了專訪。

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醫脈通：

梁教授您好，穩定性冠心病（SCAD）是臨床常見的冠心病類型之一。新版指南對SCAD是如何定義的？

梁春

教授

新版指南對既往SCAD的定義進行了補充。既往對SCAD的定義集中於患者有心絞痛，再結合影像學進行診斷，尤其是心外膜或大血管狹窄＞70%時，則診斷為SCAD。

新版指南對SCAD定義進行了補充。首先，補充了痙攣性和微循環障礙引起的心絞痛。在關注大血管的同時，應更加關注微血管和微循環（可導致缺血性心臟病）。在血管層面上進行的這一補充，使SCAD的定義更加全面。其次，除了補充癥狀上的診斷外，還補充了缺血性心肌病。這些患者可能沒有典型的心絞痛癥狀，但因為長期缺血而導致缺血性心肌病。此外，還補充了既往有急性心肌梗死病史的患者，經過一定時間後，此類患者的癥狀和病情均趨於穩定，同樣被新指南納入了SCAD的範疇。

醫脈通：

新版指南首次推薦有胸痛癥狀的患者運用臨床驗前概率（PTP）進行SCAD診斷。其意義是什麼？哪些患者可應用PTP來合理地規劃SCAD的診斷路徑，又該怎樣運用？

梁春

教授

以前，SCAD患者或需進行心電圖、運動平板負荷試驗、影像學檢查，以及有創的冠狀動脈造影（CTA）等檢查。在臨床實踐中，CTA等檢查或存在過度應用。然而，若高危患者不進行CTA檢查，則可能會遺漏診斷。因此，新版指南中引進了PTP指標。

PTP主要包括胸痛性質（典型心絞痛、非典型心絞痛、非心絞痛性質的胸痛）、性別和年齡3個指標。根據這3個指標，產生了一個表格（表1），表格中分為4個顏色，並有幾個臨界點（15%、65%、85%），將PTP分為低、中、中高和高概率。對於伴有非典型心絞痛的年輕女性而言，PTP＜15%，則患者無需進行CTA檢查。對於伴有典型心絞痛癥狀的高齡男性而言，若其PTP＞85%，則需進行CTA檢查。若患者堅持不進行CTA檢查，則也應進行SCAD藥物治療。

表1 有穩定性胸痛癥狀患者的PTP（%）

註：淺藍色區域為 PTP<15%（低概率），深藍色區域為15%≤PTP≤65%（中低概率），淺棕色區域為65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色區域為PTP>85%（高概率）

另外，還需評估患者的心功能，尤其是對左心室射血分數（LVEF）進行評估。有些缺血性心肌病患者，LVEF降低，若患者無明顯癥狀，則容易漏診。因此，對於LVEF下降的患者可通過PTP進行評估。若PTP評分在30%-65%左右，則建議患者進行相關影像學檢查對冠狀動脈進行評估。

PTP是一種簡單的評估方法，PTP的應用可避免患者的過度診斷或漏診。尤其是高危患者，若不願意進行有創檢查，也可採用PTP對其進行區分，以進行合理的管理。

醫脈通：

藥物治療是SCAD患者治療的基石。SCAD患者應如何優化藥物治療？

梁春

教授

SCAD患者進行藥物治療的目的有兩個：緩解癥狀和預防心血管事件。簡單來講，就是降低心血管事件發生率，緩解患者的心絞痛、胸悶等癥狀，提高患者生活質量。這是SCAD治療近期和遠期均需解決的問題，且最好都能解決。

對於SCAD患者應如何優化藥物治療？我個人認為，優化治療最好是進行個體化治療，即針對患者個體進行針對性治療。此時，需對患者進行評估，進行低、中、高危的分層，把握治療強度。

新版指南中給出了SCAD患者治療的流程圖（圖1）。首先對患者進行危險分層。這相當於對患者進行定位，再進行相應的治療措施，包括優化藥物治療。在優化藥物治療時，會針對患者的危險因素（高血壓、高血脂、高血糖等）進行乾預。若對危險因素乾預效果不好，則首選β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑等一線用藥。若一線藥物效果不佳，則高危患者或需在一線用藥的基礎上，進行心律管理，還可能需要加用伊伐布雷定等。若仍控制不佳，則可能還需加用能量製劑。部分患者可能還需進行微循環治療，甚至藥物聯合治療，這都屬於優化治療。一般而言，若患者的某種癥狀控制不佳，則先進行單葯升級，再進行藥物聯合使用。

圖1 SCAD治療流程圖

哪些SCAD患者可進行血運重建？應如何選擇血運重建方法？

梁春

教授

血運重建可分為三類：內科經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、外科冠狀動脈旁路移植術（CABG），以及二者的雜交手術。關於哪些SCAD患者需要進行血運重建，則需要根據患者的癥狀、心功能、腎功能、冠脈情況等進行評估。對於冠脈解剖情況，需要根據患者的影像學檢查進行評分。

對影響較大的血管，如左主乾病變、前降支近端、多支血管病變患者，以及大面積心肌缺血患者，均建議進行血運重建。對於左主乾或單支血管供血的重要血管，狹窄程度＞50%，即可考慮血運重建治療。對於前降支近端或其他重要分支血管，尤其近端血管，狹窄程度＞70%，即可考慮血運重建治療。

對於進行內科還是外科血運重建，則應針對CTA顯示的局部解剖學情況進行選擇。對於內科風險高，或者血管扭曲、鈣化嚴重，支架無法通過的病變，則必須進行外科治療。另外，還可通過SYTAX評分將患者的冠脈情況分為低、中、高危。在結合患者的全身狀況、心功能、腎功能、肺功能等情況，以及患者和家屬的意願進行選擇。對於複雜病變，可能需要心內科和心外科醫生團隊綜合分析，以最終確定。

醫脈通-OCC 2019專題