【述評】我國晚期胃癌臨床特點及診治策略

我國新發胃癌患者約佔全世界的40%，據2015年統計數據我國有87.3萬現患胃癌患者。我國胃癌患者與其他胃癌高發國家相比，突出特點是晚期胃癌佔比較高，約30%～40%屬無法根治的晚期胃癌即臨床Ⅳ期，這部分患者療效極差。隨著腫瘤規範化治療的推廣應用，早期及中期胃癌受到極大關注，療效獲得顯著提升。而晚期胃癌作為胃癌治療領域的"最後一塊高地"，始終缺乏有效的治療手段。本文歸納總結我國晚期胃癌的臨床特點，提出針對晚期胃癌的診治策略，期冀能夠對我國晚期胃癌的臨床診治有所助益。

我國晚期胃癌的臨床特點

我國晚期胃癌患者最常見的主訴為上腹持續性疼痛不適，且曾經有效的止痛藥無法繼續緩解。其次的癥狀還包括：腫瘤轉移至腹膜及大網膜所產生的腹水；腫瘤或肝十二指腸韌帶內的轉移淋巴結壓迫膽總管所引起的黃疸；腸系膜內的轉移灶造成腸系膜攣縮所引起的腸梗阻；消瘦，食慾下降；女性患者出現卵巢轉移，常常與卵巢癌難以鑒別。

2017年美國癌症聯合會(AJCC)指南(第八版)將晚期胃癌定義為包括伴有不可切除因素的局部進展期胃癌(Ⅳa)和伴有遠處轉移的胃癌(Ⅳb)，這樣的分期與過去只有發生遠處轉移(M1)才屬晚期胃癌(Ⅳ)的理念有所不同，因為其中Ⅳa期在原分期中並不屬晚期。因此根據這樣的分期標準，晚期胃癌患者的範圍更大，包括的患者人群更廣。據估計新的分期標準下，晚期胃癌(Ⅳ期)約佔胃癌患者的40%。除了晚期胃癌患者佔比較高之外，我國晚期胃癌另一個顯著特點是平均年齡更低。我院就診胃癌患者總體平均年齡為62.6歲，而晚期胃癌患者的平均年齡僅為54.9歲，值得關注。

印戒細胞癌是我國胃癌患者普遍更為關切的一種病理類型，該類型胃癌患者術後複發轉移比例較高，因此預後較差。但印戒細胞癌在胃癌各分期中佔比與其他類型腺癌基本一致，在晚期胃癌中並無明顯增高。

肝臟是胃癌最常見的遠處轉移部位，約30%的胃癌患者就診時即發現肝轉移。其次腹膜轉移是胃癌另一個主要的遠處轉移途徑。有學者對進展期胃癌患者行腹腔鏡診斷性分期，其中12.5%有肉眼可見腹膜轉移(110/879)。另外遠隔部位淋巴結轉移，如鎖骨上淋巴結轉移，也是胃癌遠處轉移的一種常見途徑。

晚期胃癌的治療策略

目前我國晚期胃癌的治療原則仍是以全身化療為主的綜合治療，包括全身化療、手術切除，放射治療，靶向治療，免疫治療以及中醫中藥治療等。隨著診斷手段的不斷進步，可對不同進展程度的晚期胃癌進一步細分，實施不同治療策略。

首先根據胃原發灶及區域淋巴結能否根治性切除，對晚期胃癌進行分類。如原發灶及區域淋巴結無法根治性切除，則不論有無遠處轉移，治療原則均以全身化療為主，必要時可輔助放療。其次對原發灶及區域淋巴結可以根治性切除的患者進一步分類。

1．不伴遠處轉移的局部進展期胃癌(Ⅳa期)：

對於這部分患者，可以採用以手術為主的綜合治療。多數患者需要進行術前化療或放化療，腫瘤較前縮小後行根治性切除。手術方法以D2淋巴結清掃胃癌根治術為主，必要時可聯合臟器切除。

2．伴有單一不可切除因素遠處轉移晚期胃癌(Ⅳb期)：

這部分患者雖然出現不可治癒因素，但程度較輕，通常採用基於多學科討論(MDT)為依據的治療方案，以根治為目的的手術治療常是可選手段之一。(1)僅腹腔沖洗細胞學陽性：可以行標準D2淋巴結清掃胃癌根治術，術後進行後續輔助化療；也可以先行轉化化療，之後再進行手術治療。(2)僅腹膜後淋巴結轉移(16a2/b1)：可以行轉化化療加根治性手術治療；或根治性手術治療，聯合放化療。(3)僅卵巢轉移：可以採用原發灶及卵巢轉移灶根治性切除，加術後全身化療。(4)僅肝轉移：如轉移灶可以根治性切除，可以採用原發灶聯合轉移灶根治性手術切除，術後繼續全身化療；或采全身化療後手術治療。如肝轉移灶無法根治性切除，則採用全身化療為主的治療。(5)僅腹膜轉移：伴有腹膜轉移的晚期胃癌通常需要進行全身化療，化療後可進行腹腔鏡探查。如腹膜轉移灶較前明顯緩解，通常的手術方式為胃原發灶及區域淋巴結切除為主的減瘤手術，常難以達到根治性切除。如腹膜轉移灶緩解不明顯，進一步仍以全身化療為主，其中腹腔熱灌注溫熱化療成為近年備受認可的一種治療方式，國內外多家主流腫瘤專科醫療機構已常規開展此項治療。

3．伴有多種不可治癒因素遠處轉移晚期胃癌(Ⅳb期)：

雖原發灶及區域淋巴結可以根治性切除，但這一部分患者除急症之外通常已無手術適應證。單純切除原發灶及區域淋巴結的減瘤手術對延長患者生存期毫無益處。除常規全身化療及對Her－2陽性患者聯合曲妥珠單抗治療之外，以PD－1及PDL－1抗體為代表的免疫監測點治療以及以CAR－T(嵌合抗原受體T細胞免疫療法)為代表的新型細胞治療是這部分晚期胃癌患者最有潛力的有效治療措施，但相關治療方法尚在研究階段，距離臨床應用仍有待時日。

除全身化療及免疫治療外，中醫中藥治療對於改善患者生存品質、延緩疾病進展有不錯的效果，偶見治癒晚期胃癌的個案報導。可以作為常規全身化療及放療的輔助治療手段。

綜上，我國胃癌患者中晚期胃癌患者佔比較高，晚期胃癌患者預後差，值得我國胃癌專業研究者進一步研究，以提高療效。