白桂芹教授：阻斷B肝母嬰傳播是控制B肝流行的重要舉措

十月懷胎，一朝分娩，對於母親和其家庭來說，都是非常幸福的事。然而，對於患有某些疾病的母親，能否生出一個健康的寶寶都未可知。因為母嬰傳播，孕育的過程也為病毒提供了可乘之機。我國是乙型肝炎的高發區，HBV母嬰傳播是慢性病毒攜帶狀態的主要原因（90%），與慢性肝炎、肝硬化、肝癌的發生密切相關。阻斷B肝的母嬰傳播是控制我國B肝流行的關鍵手段。

白桂芹教授

近日，西安交通大學第一附屬醫院白桂芹教授就B肝母嬰阻斷關鍵技術的臨床應用和進展進行相關講座，健康界整理如下：

一、HBV母嬰傳播的危險因素

HBV母嬰傳播的危險因素包括孕產婦高HBVDNA載量，HBeAg陽性、耐葯病毒、HBV基因等。

二、妊娠前篩查與治療

準備妊娠的女性應進行HBV血清學標誌物的篩查^[2]。一旦HBsAg陽性，應進一步檢查HBeAg、HBVDNA、肝功能（ALT）和肝臟超聲，對B肝嚴重程度進行評估，使B肝感染的育齡女性做到計劃妊娠。

應該明確：育齡婦女無論是HBV攜帶者，還是慢性B肝（CHB）患者，及代償期肝硬化，均可以妊娠。

對於ALT>5×正常值上限（ULN）或肝硬化患者應立即抗病毒治療，待病情穩定後再妊娠。

育齡期婦女B肝抗病毒治療的藥物主要有兩大類，一類是α-干擾素，另一類是核苷（酸）類似物。

注意：α-干擾素有抗增殖和致畸作用，因此治療期間要嚴格避孕。停葯半年以上再考慮妊娠。對於應用α-干擾素抗病毒治療過程中意外妊娠的患者，需要終止妊娠。

三、妊娠期治療與管理

1. 篩查：所有在門診初次產檢的孕婦，按要求篩查乙型肝炎、梅毒和愛滋病^[4]。對於HBsAg陽性的孕婦，需進一步檢測HBVDNA水準、肝功能指標和上腹部超聲。

2. 評估：首先要區分孕婦是處於B肝免疫耐受期的攜帶者還是B肝活動的患者，為孕產婦健康和圍產期HBV傳播危險分層管理^[5]。

B肝活動孕婦的治療：

妊娠期B肝活動可能導致孕婦出現肝功能衰竭，危機孕婦生命。及時的抗病毒治療即可使孕婦肝功能迅速恢復，完成足月妊娠，還可降低新生兒感染HBV的風險。

注意：以治療B肝活動為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產後不建議停葯。

慢性HBV攜帶者孕婦的管理：

注意：服藥期間，每1-2個月監測肝功能及病毒學指標；

以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，一般建議產後1-3個月停葯。

孕婦抗病毒治療選擇（核苷類似物）：

核苷類似物（拉米夫定、替比夫定和替諾福韋），模擬核苷酸的結構，但卻不具有核苷酸的功能。因此在B肝病毒DNA合成過程中，核苷類似物可以摻入進去，但卻不能合成有正常功能的核酸鏈，從而使B肝病毒的複製終止。

經過全球多中心臨床試驗和中國臨床應用顯示，妊娠期應用後可降低血中HBV DNA的濃度，轉氨酶至正常，降低HBV母嬰傳播的風險；

使分娩時血中HBV DNA降至正常或接近正常，降低產時感染，增加了新生兒的安全性。降低轉氨酶水準，改善凝血功能，增加了孕婦分娩的安全性。

使產褥期血中HBV DNA和轉氨酶正常，減少新生兒感染。降低產後肝炎爆發的可能性。

替諾福韋（TDF）屬於FDA妊娠安全性B級藥物。TDF是一種核苷逆轉錄酶抑製劑，具有高效的胎盤運輸功能，抗病毒活性更強大，腎毒性較小。TDF單一治療對不同耐葯變異位點的HBVDNA均有顯著的抗病毒作用，是妊娠期耐葯患者的最佳選擇。 因此，目前替諾福韋是妊娠期治療HBV 感染的首選。

四、HBsAg陽性孕婦分娩管理

HBV具有高度傳染性，尤其針刺傷暴露的傳染性比HIV強100倍。針刺傷感染HBV的風險從1%-6%（HBsAg陽性，HBeAg陰性）到22%-40%（HBsAg陽性，HBeAg陽性）。

新生兒出生後立即移至復甦台，離開母血咒之城染的環境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈期待表面血液等汙染物，按操作規範安全斷臍。

聯合免疫預防

預防圍產期傳播最有效的方法是通過新生兒暴露後免疫預防，暴露後預防包括B肝免疫球蛋白（HBIG）和B肝疫苗接種。注射B肝疫苗35-40天對HBV產生主動免疫力。通過被動免疫，HBIG提供了直接的保護，其半衰期17-20天，B肝免疫球蛋白最晚注射時間不能超過生後一周。

1992年，世界衛生組織建議所有國家將乙型肝炎疫苗列入常規免疫計劃。我國自2002年B肝疫苗免費注射，自2010年開始，對HBsAg陽性母親所生新生兒採用HBIG和B肝疫苗的聯合免疫策略。聯合免疫策略已被證實是目前預防HBV母嬰傳播最有效的措施，預防HBV傳播的療效高達90%-95%[7]。

新生兒疫苗接種

HBsAg陽性母親所生新生兒應該在出生12小時內，不同部位接種HBIG 100IU+B肝疫苗10mg/0.5ml,並在嬰兒1月齡和6月齡時分別注射第二針和第三針B肝疫苗10mg/0.5ml。（註：第一針和第二針疫苗接種至少間隔1個月，第二針和第三針疫苗接種至少間隔2個月，第一針和第三針疫苗接種至少間隔4個月）。

低體重和早產兒疫苗接種

HBsAg陽性母親所分娩體重低於2000g或早產兒需要接種4真疫苗。

母親HBsAg陽性，新生兒應該在出生12小時內，不同部位接種HBIG 100IU和B肝疫苗10mg/0.5ml,並於1、2、7月齡時各注射一針B肝疫苗10mg/0.5ml。

HBV感染確定

對完成全程聯合免疫的嬰幼兒，應於接種第三針B肝疫苗後1個月，檢查HBV血清學標誌物，評價阻斷是否成功。出生血HBsAg陽性不能作為新生兒感染HBV的指標。

（1）免疫接種成功：嬰兒完成全程免疫接種1月後隨訪，如果HBsAg陰性，同時抗HBs陽性表明免疫接種成功。

如果抗HBs<100mIU/ml,則為低應答；

如果抗HBs≥100mIU/ml,則為中強應答；

（2）發生母嬰傳播：嬰兒完成全程免疫接種1月後隨訪，如果HBsAg陽性，同時抗HBV DNA陽性即為阻斷失敗，嬰兒感染HBV。

（3）免疫接種無應答：嬰兒完成全程免疫接種1月後隨訪，如果HBsAg和抗HBs均為陰性，無論抗HBe及抗HBc陽性與否，檢疫檢查HBV DNA，如果HBV DNA為陰性，則使用B肝疫苗10mg/0.5ml，重複0-1-6程序，完成補種後1個月，再檢查HBsAg和抗HBs，了解免疫應答和HBV感染情況。

五、母乳餵養

（1）如果母親未服用抗病毒藥物，新生兒接受規範的聯合免疫後，鼓勵母乳餵養。

（2）以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩後停葯，停葯後即可以母乳餵養。

六、HBsAg陽性孕婦，孕婦能否行產科有創操作

對於HBsAg陽性孕婦鼓勵進行非整倍體無創基因檢測。

總之，雖然母嬰傳播是B肝病毒的重要傳播方式之一，但只要在圍產期進行科學的防治，是可以有效的阻斷B肝的母嬰傳播的。

[1] 劉會敏，等.《2017年加拿大婦產科醫師協會臨床實踐指南：乙型肝炎與妊娠》摘譯，1663-8.

[2] 侯金林。乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程[J].中國肝臟病雜誌，2017，25（4）：254-256.

[3] 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會。慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版[J].中國病毒病雜誌，2015，5（6）：401-424.

[4] 國家衛生和計劃生育委員會。預防愛滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實施方案（2015年版）。

[5] 丁洋、竇曉光. 妊娠期慢性乙型肝炎發作抗病毒治療策略[J].中國實用內科雜誌，2017,37（12）：1047-1048.

[6] Hu Y Chen J. Wen J. et al. Effect ofeiective cesarean section on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. BMC Pregnancy Childbirth. 2013,13:119.

[7] Kang W. Li QF, Shen LP et al. Risk factors related to the failure of prevention of hepatitis B virus mother-to-child transmission in yunnan,China.[J]. vaccine , 2017,35:605-609.

[8] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南.中華婦產科雜誌，2013，48（2）：151-4.

專家簡介：

白桂芹，教授，主任醫師，博士研究生導師。

現任西安交通大學第一附屬醫院婦產科副主任,基因聯合實驗室主任。陝西省科技創新團隊負責人。

兼任中國醫師協會婦產科分會生育調控專委會副主任委員，中國研究型醫院學會婦產科專委會常務委員，中華醫學會婦產科分會計劃生育學組委員，中華醫學會圍產醫學分會重症醫學學組委員，中國醫師協會婦產科分會母胎醫學專委會委員,陝西省性學會圍產醫學分會主任委員，陝西省圍產醫學分會常委，陝西省保健協會肝病防治專業委員會B肝母嬰阻斷學組副組長。中國婦幼保健雜誌的編委。

2012年赴美國田納西大學健康科學中心婦產科做訪問學者一年。主持國家自然科學基金面上項目3項，主持陝西省重點科技創新團隊項目1項，主持國家計生委科技發展中心項目1項，主持吳階平基金項目1項，主持陝西省重大科技統籌基金1項。獲陝西省科技進步獎二等1項（第一負責人）。獲資350萬餘。發表科研論文50餘篇。