名家視點丨血透感染HCV，如何預防？如何治療？

近年來，關於血透患者院內感染的新聞時見報端，我們不禁想問，為什麼血透患者容易感染HCV呢?血透中心發生HCV感染，應如何處理呢？慢性腎臟疾病患者合併HCV感染，應如何治療呢？

為此，我們特邀特邀華山醫院感染科主任張文宏教授、北京清華長庚醫院肝病中心主任魏來教授、鄭州大學第一附屬醫院腎臟病學專家劉章鎖教授就以上熱點爭議話題，為大家答疑解惑。

張文宏教授：抓住血透患者發生HCV感染的核心環節

「預防血透患者發生HCV感染，最重要的抓住核心環節」

血透患者為什麼容易感染HCV？張文宏教授指出，要預防血透中發生HCV感染乃至傳播，對血透護理操作流程的了解非常重要，隻對院感的一些共識性問題，如洗手和同道等進行核查難以解決問題。血透患者發生HCV感染的核心環節是必有一個公共媒介，即血透儀器、針頭和器械導管等，在操作過程中，稍微不慎就可能將C肝患者的血液通過儀器傳染給其他患者。「每次發生血透患者感染時，我們總會想問題到底出在哪裡？其實只要深入分析，總能找到發生感染的關鍵環節和傳播媒介。

在美國，丙型肝炎患者的血透區域與普通患者並不分開（2019年KIDGO指南）。可見只要切實遵循血透院內傳播的流程，即使C肝患者和普通患者血透區域放在一起也不會有問題。

那麼我們現在把丙型肝炎患者和普通患者分開還不能預防血透中HCV的傳播，問題在哪裡呢？核心環節就是血透前的篩查不夠，造成HCV患者和普通患者的血透區域客觀上沒有分開。其次就是在操作中沒有做到患者之間杜絕一切交叉媒介，也就是院感控制的核心。」

血透中院感預防的最高境界是HCV患者和普通患者在一起血透也不會發生交叉感染，因為充分遵循了感控的流程，每個流程的遵守成為習慣，而不會因為為了提高效率越過流程。如果做不到這一點，則遵循院感防控的最低標準，將丙型肝炎患者所用儀器和非感染者的儀器徹底分開，從源頭切斷。如果切斷源頭還發生感染，只能說明源頭沒有徹底分開，也就是說哪些患者是感染人群，哪些是非感染人群在血透進行前沒有進行充分有效的篩查。我國的血透管理規範已明確規定，每一位患者在接受血透之前，都要進行C肝抗體篩查，如結果為抗體陽性，則需進一步檢測HCV RNA，確定病毒載量，已明確感染情況。如果病毒載量較高，患者就要接受及時抗病毒治療；如果HCV RNA為陰性，那麼患者體記憶體在的抗體僅是既往感染的標誌，此時就不需要針對HCV進行治療。

那麼，是不是每次血透前都要進行HCV篩查呢？對此，張文宏教授表示，一般要求至少3個月篩查一次。因為即使本次篩查為「陰性」，不代表一直為「陰性」，患者可能在血透期間於院外發生HCV感染（如性傳播、吸毒、接觸HCV感染患者等）。

為了降低HCV的傳播，對傳染源進行治療也是預防感染的必備策略。分區血透的風險既然還存在，那麼所有HCV患者得到治療，做到無HCV病毒存在與血透區域也是預防的有效措施。張文宏教授指出，現在丙型肝炎的治療已經比較簡單，通過8周或12周的療程就可清除肝炎病毒、實現治癒，此時患者體內即使抗體為陽性，也不再具有傳染性，因此，對於所有接受血透的HCV感染患者，我們都應該勸其接受治療，這也有助於進一步切斷傳染源。在這個層面，治療已經不僅僅是治療了，而是預防傳染病的傳播。

此外，張文宏教授也強調，絕不允許血透患者共用任何藥品和器械導管，應該注意加強預防措施，這樣院內感染才不會出現。血透中心的感染防控是一個系統工程，任何一個環節出現問題都可能導致HCV的傳播和爆發。「我們要做的就是把每一個環節都切實地按照規範去做，把HCV感染扼殺在搖籃裡。」

不僅是血透患者，為什麼對CKD患者都要進行HCV篩查？

為了幫助我國腎臟科醫師掌握CKD及血透患者合併HCV感染的監測、評估、掌握DAA治療劑量、療程及注意事項等，近日，我國部分腎臟病學專家和感染病學專家聯合編寫了《慢性腎臟病合併丙型肝炎病毒感染診斷及治療的專家共識》。新指南建議對所有CKD患者進行HCV篩查，以實現對HCV感染的早期發現和及時治療。

HCV篩查是尋找慢性腎病病因的關鍵慢性丙型肝炎本身就是慢性腎臟疾病（CKD）的一個病因。HCV感染患者會有小部分出現腎臟受累，稱為HCV 相關性腎病（HCV-GN），HCV感染就是這類腎病患者的主要原因，如果不去篩查，就可能遺漏病因。那麼，對於這類患者來說，就失去了對症治療的機會。

考慮藥物相互作用的影響因為HCV感染患者所需的治療藥物都有可能和已用CKD藥物發生相互作用，所以，對HCV篩查也是為選擇後續治療方案做準備。如HCV感染患者需要使用免疫抑製劑治療CKD時，臨床醫生就要想到該藥物與C肝治療藥物之間是否存在相互作用，並及時調整用藥方案。

篩查出HCV後，應該再做哪些檢查？

基因型檢測新指南要求，對CKD患者進行HCV初篩後，還要對 RNA陽性患者的HCV基因型進行檢測。目前人類主要存在7種基因型，不同基因型的患者對藥物的敏感度不同。在應用DAA抗病毒治療前檢測HCV基因型有助於治療方案的選擇以及預後的判斷，如基因1型患者可選擇的治療方案更多，而基因3型相比其他基因型患者的複發率更高。對此，張文宏教授指出，當治療出現問題時，我們還要考慮是否需要對耐葯基因位點進行檢測，找到原因再採取延長療程或加藥的方法。

肝硬化程度評估除了檢測基因型外，還要對患者肝臟疾病嚴重程度進行判斷，主要評估肝纖維化程度。有無肝硬化對於評估患者疾病嚴重程度及預後有重要意義。評估肝硬化程度最好的辦法是肝臟穿刺，但是也可以進行一些無創檢查，如利用Fibro-scan檢測肝臟彈性硬度。如果患者存在肝硬化，那麼應該選擇相應的藥物，以及適當延長某些抗病毒治療療程。

HBV檢測有些患者會存在多種肝炎病毒感染，此時我們要先明確患者的腎病與哪種病毒有關係。如果患者是HCV、HBV合併感染者，一般會對丙型肝炎率先治療，因為C肝是可以治癒的，而B肝的治療需要較長時間。新指南指出，DAA清除掉HCV病毒後，可能會誘發HBV再活動，需要聯合感染科醫師評估HBV感染情況採取相應的臨床乾預措施。

腎移植患者的HCV治療及管理

臨床醫生可能會遇到這樣的問題：當發現供者臟器可能感染過HCV，那此時該移植物還可以用嗎？對此，張文宏教授表示，現在認為如果供體僅僅是感染過HCV，其他功能正常，那麼是可以進行移植的，這種移植臟器叫做邊緣性器官。張文宏教授強調，接受HCV-RNA陽性供腎的腎移植患者應注意監測HCV RNA水準，一旦RNA陽性，可以儘快開始抗HCV治療，杜絕HCV傳播給器官受者。

關於移植後的治療，臨床醫生還應考慮藥物的相互作用。目前臨床中常用的藥物、尤其是蛋白酶抑製劑，都是通過肝臟代謝關鍵酶P450通路代謝，如何避免藥物相互作用，成為患者治療的關鍵。

臨床醫生需要注意部分DAA與免疫抑製劑存在藥物相互作用，需要進行DDI管理，選擇相互作用更低的藥物和藥物組合來達到腎移植後治療感染的目標。對此，新指南推薦，索磷布韋方案與免疫抑製劑（環孢素A、他克莫司、麥考酚酯）的DDI相對較小。無論移植前後抗病毒治療獲得SVR的腎移植患者出現肝功能異常，均應進行HCV-RNA檢測，確認HCV複發情況。

對於接受腎移植的患者，如果本身就是C肝患者，因為移植後就涉及藥物相互作用，所以建議在移植前先把C肝治好。如果移植後患者的HCV感染是由移植物帶來的，那麼治療時要注意抗排異藥物和抗C肝藥物之間是否有相互作用，這個是很關鍵的點。

魏來教授：及時發現，及時治療

HCV感染的危險因素有哪些？

丙型肝炎感染的危險因素，簡單一句話總結就是「和血液有關」，包括不同的血液暴露途徑，如獻血源篩查不到位，HCV感染者所貢獻的血漿及其相關血製品就成為傳染源；如伴侶一方感染，就可能通過性行為傳染給另一方，這種情況在HIV人群中發生率更高；如母嬰傳播，HCV陽性母親可能通過分娩時血液暴露傳染給嬰兒；如不安全注射，即指重複使用沒有經過嚴格消毒的注射器，這一點也是在近來C肝感染的主要危險因素。此外，其他的非安全穿刺和注射，如紋身、紋眉和靜脈吸毒者等，也是HCV感染的重要危險因素，都需要臨床醫生提高重視。

有些患者感染HCV是和個人行為有關，還有些是和醫療行為相關，包括沒有經過嚴格消毒的內鏡檢查、牙科診療操作、血液透析等。因此，對於有血液暴露的各個環節，我們都應該進行嚴格的消毒，避免發生HCV感染。

如何對CKD患者進行HCV篩查？

為什麼我們要對腎臟疾病患者和血液透析患者篩查HCV呢？魏來教授表示，因為腎臟疾病患者如果合併HCV感染，往往腎臟疾病發展更快；而對於已經接受透析的患者如果發生感染，就可能成為其他患者的傳染源。HCV感染往往會累及多個器官，除了會累及肝臟以外，還會侵犯心臟、皮膚、腎臟以及語言系統等。所以，我們建議HCV感染者，都應該檢測尿常規，檢查是否累及腎臟，同時CKD患者也應篩查是否感染HCV病毒，並及時給予抗病毒治療。

在CKD患者中有一類特殊人群，就是持續接受血液透析的患者，這類患者是HCV感染的重要危險人群。對於這類患者，推薦每半年常規檢查一次是否感染HCV病毒，而且如果在透析過程中，患者突然出現轉氨酶增高和不明原因的肝功能損傷，應及時篩查HCV（抗體和RNA水準 ），以明確患者是否發生感染。此外，魏來教授強調，透析患者在更換血液中心時也應該進行HCV篩查；接受腎移植的患者應及時進行HCV-RNA定量檢測，否則移植後感染HCV會增加移植物失活的可能性。

對於患者來說，規範篩查可以及時發現及時治療；對於血液中心來說，可以及時發現潛在的院內感染源。所以，無論CKD患者是否接受透析，都應該進行HCV篩查：如果不進行透析，就篩查一次；如果有透析，就每半年篩查一次。但所有患者，只要發生HCV感染，都應該及時進行治療。

CKD患者感染HCV如何選擇DAA方案？

DAA抗病毒治療方案需要根據腎小球濾過率（eGFR）水準進行選擇：eGFR≥30 ml/min/1.73 m2的CKD患者無需調整DAA劑量，我們目前所使用的大多數直接抗病毒藥物都是可以使用的；對於CKD4期和5 期（eGFR <30 ml/min/1.73 m2）患者、包括透析患者，需要謹慎選擇DAA方案。

當確認血透患者感染HCV後，我們首先應對患者進行基因型檢測。對於基因1型血透患者，選擇艾爾巴韋/格拉瑞韋治療；基因2/3/4/5型，可選擇泛基因型藥物（格卡瑞韋/呱侖他韋），這兩種方案都可以達到95%以上的病毒清除率，保證患者可按照原定計劃進行血液透析。但如果條件有限，不能測基因型，那麼可以直接選擇格卡瑞韋/呱侖他韋治療。

劉章鎖教授：血透中心只有從思想上落實感染防控，才能保證各環節規範操作

近年來，因血液透析操作不規範而引發的院內感染事件時有報導。那麼在血液透析過程中，如何避免類似感染事件發生呢？

對此，中華醫學會腎臟病學分會秘書長、鄭州大學第一附屬醫院院長、河南省血液凈化治療質量控制中心主任劉章鎖教授在接受記者採訪時，談到了全球改善腎臟病預後組織(KIDGO)早在2008年指南中就提出的關於感染防控的理念——堅持「標準預防」核心，把每一位透析患者都視為有潛在感染風險的患者。劉章鎖教授說，這句話看似簡單，但非常重要，是對無菌理念的一種更新。只有把所有的透析患者都當作感染患者，血透中心的醫護人員才會始終想著避免交叉感染，對操作的各個環節都嚴格按照規範執行。

我國慢性腎臟病患病率高，隨著醫保政策的變化，血透患者呈井噴式增加。據中華醫學會腎臟病學分會的統計數據，我國血液透析患者約有51萬。劉章鎖教授介紹，血液透析中心作為與交叉感染密切相關的科室，感染通常是由消毒不嚴格、不注意手衛生等原因，或某些環節違反了操作規程而導致。國家對於血透中心感染防控的硬體要求很高，比如對患者進行分區分機管理等，但事實上，一些其他國家，如澳大利亞，對於感染和非感染性患者並不分區或分機，其感染率卻與普通人群相當，這非常值得關注。

劉章鎖教授強調，醫護人員要「把每一位透析患者都視為有潛在感染風險的患者」，將這種理念紮根於心，充分理解，才能保證規範操作，避免感染事件的發生。

鄭州大學第一附屬醫院血液透析中心主任王沛教授說，目前我國血液透析患者增加非常快，血透中心相應也增加很快，對相關醫護人員的需求非常大，總體來說這些醫護人員接受培訓的時間不長。王沛主任表示，一定要加強對新入職人員的培訓，新建的透析室一定要有健全的規章制度，血透中心負責人、護士長等管理人員一定要有相對豐富的管理經驗。此外，對於合併傳染性疾病的血透患者，根據相關規定，要有固定的護理人員、固定的醫療物品，不能跨區流動，每個床位單元要保持一定的空間，同時注意手衛生以及物表、空氣等的消毒。