「胸腔閉式引流術」真的像你想得那樣簡單嗎？

上級醫生告訴你：胸腔閉式引流術可不是你想像的那麼簡單！

作者｜衣上雲

來源｜醫學界呼吸頻道

兒外科晨交班結束前，住院總提醒：「今晚六點示教室，李昶老師講課：胸腔閉式引流術，請住院醫生和實習生都準時參加。」

話畢，大家心裡一陣哀嚎，又聽課！

「臨床那麼忙，又要收病人，又要上手術，還要辦出院，哪有時間呀，累死累活挨到下班，該吃飯了吧，又要聽課，聽完都不知道幾點了，還讓不讓人活呀？！」

「胸腔閉式引流，不就是打個麻藥，撮根管子到胸腔裡嗎？有什麼好講的，大學裡都學過了，也實際操作過了，沒什麼難的。」

聽課前，筆者也是抱著這樣的想法，耐心聽完之後才發現自己大錯特錯，胸腔閉式引流術可不是你想像的那麼簡單喲！

下午六點整，儘管好些人不十分情願，但對於每次這樣的學習機會，每個醫生並沒有懈怠，全科二十多個住院醫生和實習生準時坐在了示教室裡。

六點零兩分，李昶老師步履匆匆來到了示教室，進來時帶著口罩帽子，且是手術室的穿著，隻外面罩了一件外出服。

住院總小聲問：「手術結束啦？」

「還有一台，一會兒張教授先做著，我講完課再上去。」

李昶老師將PPT打開，摘下口罩說：「抱歉，同學們，來晚了，大家都餓了吧？」

同學都說：不餓，還好！

李老師微微一笑，說：「好，那我們現在開始今天的內容，我儘快講完，大家好去吃飯。」

大家默默點頭表示贊同。李昶老師笑著問道，「問同學們來先回答一個簡單的問題，哪些人需要做胸腔閉式引流？」

「氣胸。」

「血胸。」

「膿胸。」

「肺、胸膜腔手術後。」

同學們紛紛搶答。

「很好，回答正確！那給一個患者行胸腔閉式引流術前我們應該注意些什麼呢？」

「核對患者病歷資訊，確定是否需要引流。」

「查看X光、CT影像學資料。」

「檢查操作需要用到的物品是否齊全，完好。」

……

學們輕鬆地說出自己的想法，自信地看著講台上的李昶老師，這有什麼難的。

然而李昶老師淡定地問道：「還有呢？」

還有？

同學們交頭接耳了，還有什麼呢？

「引流之前我們是不是要確定積液有沒有分隔？」

同學們恍然大悟，對啊，需要做彩超確定，如果分隔了那引流只能引流出某一個分隔裡的，意義就不大了。

李昶老師點點頭，又說道：「要做切口是不是應該看看凝血功能有無異常？」

血常規、凝血功能、輸血前檢查等不是常規檢查嗎？話到嘴巴，同學們迅速反應了過來，有的檢查在外科是常規，在內科就不一定了。

隨即李昶老師給大家分享了一個發生在他的同事（Dr.A）身上的案例：

當時Dr.A去兒內科會診，患兒病史上記錄「患兒因發熱、氣促6小時」急診收治入院，X光提示：右側胸腔中-大量積液，彩超無分隔。雖然當時急查血報告還未出，但是由於患兒出現了呼吸困難，家屬很著急情緒很激動，兒內科醫生更是建議Dr.A趕緊做胸腔閉式引流，Dr.A考慮到患兒病情危急且疾病有進一步惡化進展的可能，最後給患兒做了胸腔閉式引流。可是術後患兒開始出現創面持續滲血，引流液起初是黃色液體，後來為血性，緊急請Dr.A上級醫生來會診，此時血報告結果提示：患兒有血友病。那麼上級醫生就問了：為什麼操作前沒注意到這個情況？為什麼不等檢查結果出來？縱然情況緊急，也可僅給予穿刺抽液嘛，創傷也小很多。面對上級醫生的質詢，他同學無言以對。

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「會診需謹慎，人生處處都是坑啊！」李昶老師嘆息般的總結惹得同學們一陣大笑，同時大家也明白了做事前須得有明確的診療思路、冷靜的判斷、規範的治療流程，不能被別人牽著鼻子走。

李昶老師接著說道穿刺引流的位置及引流管的選擇問題。

胸腔積液或積血引流在腋中線與腋後線間第6或第7肋間隙，目的是儘可能將液體引流出來，引流管選擇宜用血漿管，26#左右，優點是管腔大，適宜的側孔，以有效避免堵塞。氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙，引流管宜採用菌型管(16#)，因其膨大頭部可自然固定，以免脫出。對於兒童或新生兒，可選用適宜大小引流管安置。

同學們看著乾貨滿滿的PPT，神情專註，不時作著筆記。

「同學們，穿刺時應該從哪裡進針呢？」李昶老師問道。

「下一肋上緣進針，因肋體內面近下緣處有肋溝，有肋間神經、血管通過。」一實習生脫口而出（這種教科書上劃重點的句子早已爛熟於心）。

「回答得很好！那麼，胸腔閉式引流管置入的深度怎麼判斷？」

簡單嘛，X光上有標尺，我們可以比較穿刺引流的肋骨位置到胸腔底的距離，就可以預計出管子進入的深度啦。有同學回答道。

這時，李昶老師在幻燈上給我們展示了兩張圖片，一張是安置了X光閉式引流管後拍的X光，一張是術中圖片，側胸位切口，放置胸腔閉式引流管的位置，組織壞死，已分不出層次。圖片下方是一個大大的問號。

切口太大，引流液滲出？

操作時沒有遵從無菌操作，切口感染了？

引流管沒固定好，脫出來了？

……

李昶老師沒給出解答，而是播放了下一張幻燈，也是兩張圖片，第一張圖片沒變，第二張則是一根標準的胸腔閉式引流管。

示教室裡一片沉默，李昶老師給大家看這圖片是什麼意思呢？苦思不解。

「哦，我明白了。」一同學手指向幻燈中胸腔閉式引流管的方向，大聲道：「側孔，是側孔！」

一石激起千層浪！

大家瞬間明白過來，同一個型號的引流管，第一張圖片置入胸腔的引流管長度，第二張圖片最遠一個側孔的位置，兩者比較，顯而易見，最後一個側孔根本沒進入胸腔，就在皮下組織或肌肉間，難怪會壞死！

隨後李昶老師還給大家分享了操作小技巧：

以彎鉗鈍性分離入胸腔的時候順便以彎鉗頭估量皮膚至胸腔的距離，置入引流管時讓側孔超出胸腔約1.5cm為宜，以防側孔退出胸膜。

還有就是操作細節：水封瓶的位置，為了防止引流液倒流而致逆行感染，胸腔閉式引流瓶平面應低於胸腔引流口平面至少多少厘米呢？引流瓶水柱波動如何？水封瓶內管子入水深度多深？諸如此類臨床小知識，在實際操作中都get到了嗎？

時間一晃就晚7點了，講課雖然沒有結束，但並沒有同學抱怨辛苦，抱怨挨餓，他們全神貫注，都被李昶老師生動的講解所吸引，原本以為三兩分鐘就能完成的簡單胸腔閉式引流術，卻有這麼多需要注意的細節！