保障老年健康，應對老齡化挑戰

2016年6月27日，人力資源和社會保障部辦公廳發布了《關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發[2016]80號），首批15個試點城市先後展開了探索，非試點地區也自發進行了建立長期護理保險制度的嘗試。2019年3月，李克強總理在政府工作報告中指出，「擴大長期護理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年。」可以預期，長期護理制度的覆蓋範圍將從當前的數十個地區進一步增多。

試點三年來，各地已經積累了豐富的經驗，在發展實踐中也遇到了各自的問題。為了更好地在人口老齡化壓力下保障老年人口健康，實現更好的保障民生與健康中國的目標，未來的長期護理制度需要解決當前試點中存在的關鍵問題。

（一）明確保障對象

由於2016年人力資源和社會保障部在《關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》中，並未對長期護理作出明確界定，導致制度保障對象與受益群體至今並未明確。回顧長期護理保險制度發展三年的歷程，各試點地區對長期護理的理解有著明顯的差異。是否包含生活照料，是分歧的關鍵所在。

以世界衛生組織（WHO）長期護理定義為例：「使老年人免於因身體或精神原因造成的、可以保持尊嚴的生活下去的體系」。顯然，WHO的界定包括生活照料，而不僅限於醫療護理。在各地試點中，長期護理保險制度和包含照料體系的長期照護制度均有城市在探索，兩者的保障對象與預期目標完全不同。

一般來說，人群按照失能程度不同可以分為五級：完全失能、重度失能、中度失能、輕度失能和自理。保障完全失能與重度失能者是任何長期護理制度的必然目標，但未來的長期護理制度是否只需要保障這一個群體？這是長期護理制度建設必須回答的問題。

（二）明確實現方式

長期護理和居家養老的實現方式相近，主要分為機構、社區與居家三種情況。還有部分形式介於上述三者之間，如社區和居家的融合等，如近年來出現的「時間銀行」等。在上述三種主要方式中，採用何種方式實現長期護理制度以及長期護理制度設計的補償機制等因素，都將深刻地影響長期護理需求。

不同的制度形式將面臨著不同的困難：如果嚴格實行基於醫護機構的失能保障，可能導致更多不符合條件的群體試圖通過種種手段湧入制度——是否被制度保障之間將存在著巨大的福利差距，易導致福利陷阱；如果考慮生活照料，那麼可能遇到的困難是泛福利化，所有的群體都可能在制度的誘導下產生照料需求。因而，合理確定制度的實現形式至關重要。

（三）明確護理標準

在明確保障對象與實現方式的基礎上，長期護理制度還需要明確護理標準，尤其是關鍵的失能（失智）認定標準。三年來，各地試點中已經產生了數量繁多的失能認定標準，日常生活能力、護理等級認定、殘疾等級認定、WHODAS、卡氏評分等多套標準均在實踐中有所體現。如果任由標準不一現象繼續擴展，當構建全國長期護理保險制度時，必將面臨著巨大的便攜性挑戰。

（四）明確籌資機制

在各地實踐中，現有長期護理保險（照護保險）試點以失能、生活不能自理為主體，以分級護理、分級給付與提供護理服務為主要保障方式。制度主要責任在於分擔失能老人的社會護理服務與護理費用。對於構建中的長期護理制度而言，如何明確各方責任進而合理分擔籌資成本，是構建制度的必然要求。 各地實踐中提出了如下問題，需要從制度設計的層面加以明確：一是制度是單獨構建還是作為醫療保險（或養老保險）的延伸；二是各級財政與部門如何合理分擔籌資成本；三是個人繳費責任分擔；四是關於居民和特殊脆弱群體的分擔與財政轉移支付探索問題。總的來看，制度啟動階段的經費籌集、制度長期可持續性與特殊脆弱群體保護，是制度設計的關鍵問題。

（五）制度需要頂層設計

三年來，長期護理保險制度面臨的主要問題有二：一是碎片化（制度林立、城鄉不一、標準各異）；二是護理服務能力不足，無論是機構數量還是從業人員。實際上，由於試點是以人力資源和社會保障部頒發文件形式展開，而實踐中長期護理制度需要眾多政府部門的統籌協調：國家醫療保障局、國家衛健委、民政部、財政部與各級地方政府均需承擔一定責任，如何整合現有制度並協同發展是保障老年健康並實現健康中國目標，這需要從頂層設計的高度來考慮未來的長期護理制度。

最後，動員全社會的力量也是未來長期護理制度的天然發展方向，這同樣需要從頂層設計的高度來構建長期護理制度——以匯聚商業保險機構、專業護理機構與社區、組織等諸多營利、非營利組織、家庭以及個人的力量，共同面對老齡化的挑戰。