中醫臨床新思維模式，不學習就要落後

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導讀：中醫臨床思維模式經歷了形成、發展和逐漸完善的過程，也是人們對疾病、證候、治療等認識深化的過程。近幾十年來，隨著現代醫學與傳統中醫學的不斷滲透及結合，傳統中醫學的臨床思維模式也發生深刻的變革，中醫臨床工作者對現代中醫辨病辨證的模式進行了大量的研究及探索。

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「四診」和「八綱」仍是基礎

《難經·六十一難》將精於四診者概括為：「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。」成書於2000多年前的《黃帝內經》是中醫理論體系形成的標誌。

東漢張仲景勤求古訓將《黃帝內經》那些由哲學思辨產生的抽象原理原則與經驗結合起來，將巨集觀基本理論運用於臨床實踐，使中醫發展進入了以望診、脈診為特色診斷技術的辨證論治新階段，而秦醫扁鵲在總結前人經驗的基礎上首先提出的四診辨病，至今依然普遍使用。

八綱是在四診材料綜合分析上掌握辨證資料，通過探求病邪性質、病變部位、病勢輕重、人體正氣盛衰、機體反應的強弱、正邪雙方力量的對比等情況，歸納為八類證候，即陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實，是分析疾病共性的方法，早在《內經》時期即有論及，明代張景嶽更在《景嶽全書·傳忠錄》中對八綱進一步闡發，「陰陽既明，則表與裡對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者」，提綱挈領地闡明了八綱作為辨證論治的理論基礎，成為後世各代醫家各種辨證的總綱。

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辨病辨證也要有創新

國醫大師鄧鐵濤，不僅是一名中醫臨床大家，也是一位中醫理論思維方法的積極探索者，晚年他提出結合現代的科技進步包括西醫的新技術作為工具去發揚中醫，採用西醫查體、理化檢查等手段作為現代中醫診斷疾病的輔助手段從而豐富中醫的臨床辨病辨證內容，將傳統中醫四診發展為現代中醫「望、聞、問、切、查」五診；結合傳統中醫「治未病」及現代預防醫學之思想，在八綱的基礎上加入辨「已未」來規範「已病」及「未病」的診治，豐富了中醫辨病辨證內容及中醫診斷學體系，為現代中醫的臨床發展方向提供了新思維。

傳統的中醫診斷是以取類比象、司外揣內、見微知著、知常達變等為指導思想，對疾病的認識是依靠望、聞、問、切四診所獲取的癥狀體征為依據進行審證求因。然而隨著時代及科技的發展進步，疾病的種類以及表現形式不斷地被發現及認識，傳統的四診在診斷疾病上存在著一定的局限性。國醫大師鄧鐵濤教授提倡「用現代的新科技包括西醫的新技術作為工具去發揚中醫」。

當代中醫辨病辨證的內涵已經得到拓展延伸。現代中醫五診是在傳統「四診」的方法中加入了「查」，包括西醫學的體格檢查、實驗理化檢查等內容。19世紀初「西學東漸」，西方醫學傳入我國，當時醫學界學科分化，開始萌發中西醫匯通的思想，解剖、診斷、生理、藥理等知識使醫學對疾病的認識從巨集觀進入到了微觀；近代實驗方法學以X線技術、顯微鏡技術、細胞生物技術、生化分析技術等引進中醫學領域，促進了中西醫結合的產生，使得現代中醫的臨床思維發生了變化。

醫學科學技術與傳統醫學相結合使現代中醫在臨床辨病辨證時，依靠四診為支撐，輔以「查」為依據，作出疾病的中西醫診斷。如血壓計協助診斷高血壓（眩暈病）。又如在辨病的前提下合理借用現代科技施以微觀辨證，如運用分子生物學檢測技術可從基因水準了解患者罹患某種疾病的概率，求證某些病先天稟賦異常的病因；在四診資料上有針對性地選用現代檢測手段，結合某些理化檢測指標有助於發現未病及無癥狀表現之病，如通過冠脈造影可以排查冠心病，可以明確無癥狀但心電圖有心肌缺血隱性冠心病的血管病變情況。

同時，「查」診技術拓展了傳統四診方法的內涵，對抽象的四診辨證資料實現量化研究提供了依據。如脈診提到的「十怪脈」在心血管疾病中並不「奇怪」，多指各種類型的心律失常，古代醫家論述形式多樣從而使得臨床實踐難以把握。若借用現代脈診儀以及心電圖檢查，診斷清晰明確，並且對各種類型的「怪脈」選擇治療方式及臨床預後的判斷具有重要的指導意義。

正如國醫大師鄧老所強調的「把包括西醫技術在內的各種科學手段為我所用，借用西醫的診斷儀器和方法，目的在於發展中醫的技術與理論，使中醫的經驗總結更易於為人們所接受」。中醫「五診」是在中醫理論指導下融入現代醫學科技的成果，西學中用，保留中醫特色的診斷手段，對明確疾病的中西醫診斷、療效衡量客觀化，指導辨病辨證各個方面均具有重大臨床意義，提高了現代中醫的診斷和臨床實踐水準。

劉邵武先生早在50年代就整理出「三部六病」學說的雛形，影響了一大批中醫學子。「三部六病」學說是以《傷寒論》為依據，以辨證唯物主義為指導，參考《內經》等有關中醫著述，遵循對立統一規律，將人體劃分為三個部分，即表部、中部（半表半裡部）、裡部，簡稱「三部」；每部的病證，根據其陽、陰的不同病性，劃分為六類證候群，簡稱「六病」。

他的兒子劉惠生從小學習中醫，得到先生真傳，並在多年的臨床經驗後，出版《醫學創新路》一書，書中對劉邵武先生的「三部六病」學說與當今中醫發展結合在一起，深度探討醫學發展的方向和方法，並進一步提出《系統醫學》的概念。

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積極發揮中醫「治未病」優勢

隨著當代醫學的發展，對疾病的認識不斷發展、更新，強調防線不斷前移，早期發現疾病，才能正確掌握疾病的發生、發展演變規律，防治病情的發展。

《內經》「聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂」首提治未病之思想，而後孫思邈在此基礎上提出「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」的論斷。

中醫治未病主要包括治其未生、治其未發、治其未傳、治其未變、治其未復。具體含義為：治其未生者，指健康未生病狀態，相當於0級預防；治其未發，指治其有病而無癥狀者；治其未傳，防治由表及裡，由淺入深，由低危轉高危者；治其未變，防治各種變證兼併發症；治其未復，防治病癒複發。對已病及未病的個體進行預防辨別診治，「已未」辨證貫穿其中，這與當代預防醫學的3級防治觀念相比具有一致性、超前性。

傳統的八綱辨證更多適用於有癥狀體征的已病之體、對疾病發展過的「生」之階段進行證候、病位、病性、病勢的「已病辨證」。「未病辨證」不但可以指導無症之病的個體的用藥，而且對未病之個體的早期預防也同樣具有重要臨床意義。主要含義包括以下兩個方面：

1.指導無症之病的個體治療。一些疾病在初始階段，人體內已有潛在病理變化但沒有明顯臨床表現，傳統中醫望、聞、問、切四診很難發現病變，藉助西醫理化手段可以早期發現。例如胸痹心痛(冠心病急性心肌梗死)冠狀動脈支架置入術後，部分患者已無臨床癥狀，不等於疾病治癒，可以借鑒現代醫學關於「炎症在動脈粥樣硬化的發生和發展過程中起重要作用」，中醫病機多為熱毒血壅，且病機不變的思路，臨證使用清熱活血中藥預防術後再狹窄和血栓形成。

2.對未病之體進行早期預防及攝生調養。臨床上多用於遺傳性疾病、亞健康狀態、功能性疾病個體的篩查。目前臨床上很多疾病已經從分子生物學角度被證實具有遺傳傾向，例如糖尿病、高血壓、冠心病等，對於高危遺傳傾向的人群，應儘早進行早期的基因篩查、生活方式指導，這與中醫治未病「稟賦異常，後天調養」的預防調護具有一致性。

亞健康狀態的個體微觀檢查未有實據，無法歸於西醫某個具體的疾病，但往往有中醫的證候表現。夏克平等從中醫的體質辨證角度出發將特定的體質進行歸納分類。例如氣虛質、陽虛質、氣鬱質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、異稟質的個體在無器質性病變器質性病變指標，且微觀檢查無實據的狀態下可辨為亞健康狀態，這對亞健康個體的生活飲食調養等生活方式乾預具有重要的指導意義；功能性疾病例歸屬於西醫的自主神經功能紊亂的範疇，僅從臨床癥狀往往比較難與器質性疾病進行區分，因兩者的治療方式截然不同，未病辨證具有重要的臨床指導意義。

如臨床上可以見到一些有心前區悶痛的病人，應配合心電圖、平板運動、冠脈造影、消化內鏡等現代科技檢查手段進行微觀篩查辨病，若經過檢查後確診為功能性疾病，往往不需要藥物乾預；若不先行「已未」辨證，而直接根據臨床表現則扣以相關器質性疾病的診斷，不僅會加重病患的思想負擔，而且會導致不必要的乾預治療增加經濟負擔。此外，「已病」辨證中加入現代「查」診，豐富辨病辨證內容，有助於指導臨床治療。如冠心病在冠脈造影條件下可以區別輕、中、重狹窄程度之不同，甚至閉塞病變，然後決定藥物乾預、介入治療、搭橋治療等不同治療措施。

推薦好書：《醫學創新路》

該書是作者50年醫學生涯的掠影，

繼承其父劉邵武的遺志，

在《傷寒論》基礎上走出一條自己的創新路，

希望對於臨床工作的人有所幫助，

開闊眼界，獲得新方法，

此書是中醫繼承和創新最好的體現！

作 者 簡 介

劉惠生，生於1940年，山西省襄垣縣人。1966年畢業於山西醫學院醫療系。曾任山西省第二人民醫院主任醫師，現任山西三部六病中醫研究所所長、山西省中醫學會三部六病專業委員會主任委員。繼承其父劉紹武先生三部六病學說，結合幾十年的臨床實踐，著有《異源同流——醫學的解構與重建》（1992年）、《三部六病精義》（2004年）、《傷寒臨床三部六病精義》（2007年）及《傷寒論三部六病師承記——中醫臨床統一論》（2008年）。三部六病學說進行了系統的整理，探索了中西醫結合的模式，並把三部六病學說作為這樣一種模式公之於眾。

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