少見疾病：皮肌炎與多發性肌炎（下）

皮肌炎和多發性肌炎患者的肺部併發症很常見，也是炎症肌病患者的重要死因之一。常見的臨床表現為呼吸困難、咳嗽。採用敏感性高的高解析度CT、肺功能檢查可在70%的患者發現肺部病變。

胸壁肌、膈肌等呼吸肌無力會帶來嚴重的呼吸困難。肺功能檢測會提示限制性肺病。肌無力的最嚴重信號是咽部肌肉受累。咽部肌肉無力會導致炎性肌病患者吞咽困難、甚至喝水都難以咽下。這往往同時帶來吸入性肺炎；咽部肌肉無力一旦出現則死亡率明顯偏高。

除呼吸肌無力外，肺部組織炎症也是重要原因。炎性肌病損傷肺部組織時表現為間質性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)。根據肺部受累的病理可以分為：

• 非特異性間質性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)

• 尋常型間質性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)

• 機化性肺炎(organizing pneumonia, OP)，

• 瀰漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage, DAD)，

患者的間質性肺疾病的出現時機不定。可以在皮疹、肌肉癥狀出現前，也可以同時或此後出現。少數人存在快速進展的肺部病變，例如急性間質性肺炎帶來瀰漫性肺泡損傷。但大多數患者表現輕微、進展緩慢。

每個擬診皮肌炎或多發性肌炎的患者都應行高解析度CT檢查肺部。儘管肺間質病變患者可在吸氣後期聽到固定的音調偏高水泡音----velcro囉音。但並非所有肺間質病變都存在。單純以肺部聽診正常就排除掉肺間質病變是錯誤的。

另外，考慮到肺部病變時機未定，因此所有擬診特發性肺間質病變的患者都應評估皮膚、肌力、甲襞毛細血管顯微鏡檢。以避免將風濕性疾病，比如炎性肌病漏診。

皮肌炎的胸部CT表現

4，其他臟器

關節：皮肌炎、皮肌炎也可以出現關節痛和關節炎。手足小關節的對稱性關節炎最常見。在Jo-1抗體、其他抗合成酶抗體陽性的關節炎更常見。有時關節炎癥狀出現較早而易想到類風濕關節炎。注意到皮膚、肌力、甲襞毛細血管顯微鏡檢則可以最大程度減少漏診、延誤診斷。

心臟：心電圖檢查可以看到傳導異常、心律失常。但有確鑿的心臟臨床癥狀的較罕見。

胃腸道：舌肌、咽肌和食管下端肌肉無力較常見。15%到50%的患者存在胃食管反流。便秘、腹瀉和腹痛也不少見。

部分患者有典型皮膚表現但缺乏肌肉疾病的證據，表現為「無肌病性皮肌炎」。曾經以為這個現象少見，但新近研究認為可能被低估了。皮肌炎的少見皮膚癥狀是皮膚鈣化，這常見於兒童。

自發性縱隔積氣是炎性肌病一種罕見但嚴重的併發症。皮肌炎更常見該併發症，尤其是「無肌病性皮肌炎」。有研究顯示，約50%的自發性縱膈積氣發生在「無肌病性皮肌炎」病人身上。縱隔積氣的典型表現是急性發作的胸骨後胸痛伴皮下氣腫。這時可以觀察到頸部和面部腫脹。醫生按壓皮膚時有明顯的「握雪感」，甚至可以聽到沙沙的氣體被擠壓聲音。

自發性縱膈積氣

五，實驗室及影像學檢驗

皮肌炎和多發於肌炎有數個特徵性實驗室檢查。包括：

• ●肌酶升高。要跟心肌損傷鑒別時可查肌鈣蛋白。肌酶通常可以反映肌病活動度，但它不提示肌力高低。同時當肌肉明顯萎縮，肌病再活動時肌酶可能不高。

• ●自身抗體，包括抗核抗體，見於多達80%的皮肌炎和多發性肌炎患者；「肌炎特異性自身抗體」見於至少30%-40%的患者；還有肌炎相關性自身抗體，尤其是見於有重疊綜合征的患者

• ●血清肌紅蛋白和尿肌紅蛋白水準增高。肌紅蛋白很敏感，然而健康人的血清肌紅蛋白晝夜波動大，活動強度變化後的變異率大，檢測不普及。

紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)通常正常或僅輕度升高，即使是有活動性肌病的患者。

雖然「肌炎特異性自身抗體」並不在所有皮肌炎和多發性肌炎病人身上出現，但「肌炎特異性自身抗體」往往高度提示存在皮肌炎和多發性肌炎可能。「肌炎特異性自身抗體」可分為幾類，包括：

• ●抗氨醯基-tRNA合成酶抗體(抗合成酶抗體)，包括抗Jo-1抗體

• ●抗信號識別顆粒(signal recognition particle, SRP)抗體

• ●抗Mi-2抗體(一種核解螺旋酶)

除上述外，還有新近發現的一些肌炎抗體，但尚未廣泛驗證過，這裡就不再多說。

除了上述臨床徵象、血清學檢查外，要找到客觀的肌肉炎症證據就必須做肌肉活檢。尤其是對多發性肌炎應如此，因為沒有肌肉活檢的病理證據，你幾乎不可能肯定區分「炎症性肌病」跟「肌營養不良」、「代謝性肌病」、神經性肌病。僅僅根據臨床表現、肌酶就早早下定「炎症性肌病」診斷而予以激素等治療是冒失草率的！因為部分肌營養不良症用激素治療也可以看到輕度臨床改善，這更容易誤導醫生的判斷。

實際上筆者見識過不少把代謝性肌病、肌營養不良等等非炎性肌病誤診為多發性肌炎的病例。這個情況在兒童、青少年病人群尤為危險。因為肌肉病變人群裡，兒童、青少年的非炎性肌病比例頗高。

肌肉活檢的光鏡檢查

但是如何做肌肉活檢？僅僅根據癥狀就行肌肉活檢是不妥的。尤其採用醫生體檢按壓肌肉尋找肌肉活檢部位。這是因為臨床按壓本身可能誤導肌肉活檢結果。為此，予以磁共振（MRI）檢查肌肉是必要的。因為MRI對早期肌組織病變和鈣質沉著敏感。採用T2加權和壓脂序列可以清楚顯示病變範圍，提高肌電圖及肌活檢的陽性率。雖然「皮肌炎和多發性肌炎」臨床表現為對稱性近端肌肉受累，但MRI可以呈現不均勻和不對稱性。MRI陽性改變在一些血清肌酶正常的「皮肌炎和多發性肌炎」中亦不少見。因此， 可用於評估疾病活動性、 累及損害和對治療的反應。

一兒童皮肌炎的MRI壓脂影像顯示，注意白色提示肌肉炎症

六，鑒別診斷

1，跟非炎性肌病鑒別

營養障礙性肌病（例如，Dysterlin缺乏性肌營養不良、面肩肱型急營養不良等）、運動神經元病、脊髓性肌肉萎縮、代謝性肌病（酸性麥芽糖酶缺乏、McArdle病、線粒體肌病）等等都可以表現為肌肉乏力、肌酶增高。這時肌肉活檢是必須的鑒別手段。

2，內分泌肌病

庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退都可以導致肌無力、肌酶增高。尤其是甲狀腺病變可以帶來很高的肌酸激酶增高，由此帶來的誤診並算少見。畢竟，甲亢、甲減帶來的肌病遠比皮肌炎、多發性肌炎常見。因為甲亢、甲減是常見病，而皮肌炎、多發性肌炎是罕見病。而前述的肌營養不良等也是罕見病。

3，包涵體肌炎

不少風濕病專著把包涵體肌炎列入炎性疾病範疇來討論。但肌肉活檢提示：肌纖維內澱粉樣蛋白異常沉積----這提示為肌肉退行性病變。目前包涵體肌炎到底如何歸類仍有較大爭議。

跟皮肌炎和多發性肌炎相比較，包涵體肌炎的激素、免疫抑製劑治療反應不佳。從這個角度來看，更早鑒別出包涵體肌炎對治療有很好的指導價值。而包涵體肌炎跟皮肌炎和多發性肌炎的鑒別要點仍是肌肉活檢。

4，其他肌病

在上一篇疾病機制討論時就已經提到細菌、病毒感染可以導致肌病。因此這也是常見的鑒別點。而他汀類藥物、青黴胺、齊多夫定（治療HIV）等藥物誘發的肌病也不可忽視。

他汀類藥物是最常見的藥物性肌病的病因

七，合併腫瘤的相關討論

考慮到皮肌炎和多發性肌炎往往伴發惡性腫瘤，臨床醫生應該根據癥狀、家族史和年齡特徵而「普選式」篩查惡性腫瘤。這是基於如下證據：

瑞典的一項研究納入1963-1983年間被診斷為皮肌炎或多發性肌炎的788例患者，調查了癌症發病率和因癌症導致的死亡率。

• 392例皮肌炎患者中，在皮肌炎診斷的同時或診斷後診斷出癌症的患者有59例(15%)

• 396例多發性肌炎患者中，同時診斷或在多發性肌炎診斷後診斷出癌症的患者有37例(9%)

日本的皮膚科醫生肥田野在1986年的論文裡報導：1973到1983年的637例DM病人，發現癌症的有171人，共30%。法國1990年的研究證實，118例DM共有34例癌症，約28%。綜上述，初步可認為，PM的癌症並發生率比DM低，但也相對同年齡段人群偏高。

一般來說，根據臨床癥狀、實驗室檢查、肌肉活檢後，「皮肌炎和多發性肌炎」即可確診。確診的同時還需要如上述篩查腫瘤可能。不但如此，一般認為「皮肌炎和多發性肌炎」除確診當時需要篩查腫瘤外，追蹤隨訪的3年內都需要定期篩查腫瘤。

皮肌炎患者應注意惡性腫瘤篩查

八，治療

「皮肌炎和多發性肌炎」的治療相對困難。目前的主流方案是大劑量激素治療，然而激素的副反應頗為讓人擔心。尤其是糖皮質激素本身也可以引起肌肉萎縮。這對「皮肌炎和多發性肌炎」頗為不利。但治療的少激素嘗試很困難！臨床觀察證實，相對紅斑狼瘡而言，「皮肌炎和多發性肌炎」需要更大劑量、更長療程的糖皮質激素治療。為了減少激素副反應，免疫球蛋白衝擊、聯合甲氨蝶呤、環磷醯胺、硫唑嘌呤也是可選之一。羥氯喹也被引入皮肌炎的皮膚病變治療，但對多發性肌炎似乎是無效的。

希望隨著臨床科學的進步，對「皮肌炎和多發性肌炎」治療有新的突破性發展。

參考資料：

1， Kelley and Firestein"s Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2，Rheumatology（第 6 版）

3，Rook』s Textbook of Dermatology（第9版）

4，Uptodate文獻資料庫