【解讀】王虎峰：文字少了 任務重了

近日，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》（以下簡稱重點工作任務）。從2011年開始，國務院辦公廳每年都會印發一次關於醫改工作的年度重點任務。政府把下發醫改重點任務作為一個把握醫改方向、統籌規劃、全面部署的重要工作抓手。經過近十年演進，醫改重點工作任務文件篇幅越來越凝練，具體的工作內容越來越多，這一方面體現出政府文風的轉變，另一方面，也反映出醫改工作任務越來越繁重，精鍊文字承載著博大精深的內容。電視電話會提出一個中心、兩個基本點，成為新一輪醫改工作的重點，下面以分級診療和醫聯體為主線解讀一下今年重點工作任務的精神。

2015年國務院頒布了《關於推進帳級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），2016年全國衛生健康大會以及2017年初頒布的「十三五醫改規劃」將分級診療制度作為五項制度之一進行了部署，再加上2016年頒布的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）和2017年頒布的《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號），至此，以分級診療為首要任務的醫改和以「家簽」和「醫聯體」為抓手的戰略格局形成。2018年由國家衛生健康委員會會同國家中醫藥管理局制定的《醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）》（國衛醫發〔2018〕26號）發布，表明國家開始重視醫聯體的管理。同年，六部委聯合制定的《關於開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》規定了14項重點任務，其中提出的第12項就是「積極參與分級診療建設，積極參與多種形式的醫聯體建設」。至此，可以明確地說，醫聯體的建設和公立醫院綜合改革、現代醫院管理制度建設已經融為一體。今年醫改重點工作任務在研究制定的文件高職門提到「制定醫聯體管理辦法」，這標誌著醫聯體建設將進入一個新階段，政府對分級診療和醫聯體建設從宏觀政策的指導逐步轉到了具體的行業管理，加強行業管理也將成為下一階段的政策目標。

醫聯體建設新目標和新思路

今年的重點工作任務提到新的目標就是「重點在100個城市建設城市醫療集團，在500個縣建設縣域醫共體，鼓勵社會辦醫在內的各級各類醫療機構平等參與。」這句話有幾個要點需要理解：第一，100個城市大約佔我國城市總數的三分之一，500個縣域大約佔我國縣級行政區域的五分之一，覆蓋區域佔比比較大，任務比較艱巨，醫聯體的建設需要進一步去大力推動和落實。第二，要建立能夠包容非公立醫療機構在內的城市醫療集團，互相之間的協作就是非常重要的一環，這需要在醫聯體管理模式上創新，建立兼容公立與非公立醫療機構的管理機制，這一點亟待探索。第三，在本段落中，先提出「以學科建設為重點」，之後提出「指導各地以病種為抓手，明確不同級別和類別醫療機構的職責和功能定位，建立分工協作機制。」再提及醫聯體建設，這反映分級診療和醫聯體的管理精細化趨勢，過去是從優質資源下沉和提升基層服務能力開始推動醫聯體建設，現在進一步提出以病種為抓手，落腳點在病種協作上，反映管理上的進一步細化，有了具體的落地方法。

重點工作任務文件中提到：全面開展三級公立醫院綜合績效考核工作，考核結果對外發布。2015年頒布的《關於加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》（國衛人發〔2015〕94號）當中提到了公立醫院績效考核結果公布，但沒有要求對外發布，一些地方也是行業內通報。這項對外發布的要求真正落實後，對各家醫療機構的競爭壓力將會增大；同時要求各省啟動二級以下醫療機構績效考核工作，實現二三級醫院全覆蓋。這對醫療機構的約束將大大加強。另一方面，在激勵方面，再次提出「深入推進公立醫院薪酬制度改革，落實「兩個允許」要求，使人員經費支出佔公立醫院業務支出的比例達到合理水準」。總體來看，新醫改以來患者的就醫體驗改進，滿意度提高比較明顯，但醫務人員的改革獲得感相對滯後，因此強調激勵具有現實針對性，也很有必要。2017年初四部委聯合發布了《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發〔2017〕10號），明確提出「公立醫院將實行薪酬制度改革，允許醫療衛生機構突破現行事業部門工資調控水準，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵」，但是當時提出的試點範圍是：上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。2017年底人社部等四部門進一步發布了《關於擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》（人社部發〔2017〕92號），試點範圍有所擴大，此次重點工作任務則提到「明確制定公立醫院薪酬制度的指導性文件」，這意味著公立醫院薪酬制度改革工作將全面推開。

重點工作任務明確了一系列要研究制定的文件，也將對醫聯體建設產生重要影響。第一，重點工作任務提出「製訂《健康中國行動（2019-2030年）》」，這是落實健康中國戰略的配套政策，未來醫聯體建設當中要更多考慮健康因素，工作的方式方法要與之相適應，實現從醫聯體到健聯體的轉型。第二，重點工作任務提出「督促指導各地建立有利於理順比價關係，優化收入結構的公立醫院醫療服務價格動態調整機制」，這一點也和醫聯體建設有很大關係。第三，重點工作任務提出「頒布互聯網診療收費和醫保支付政策」，同時提到「建成全民健康信息國家平台和省統籌區域平台，所有三級醫院聯通到縣」，「推動互聯網+醫療健康」有序發展，這對未來醫聯體建設和遠程醫療發展顯然是重要利好。

此外，重點工作任務中提出的「推動落實的重點工作」，按當前的醫改工作形勢來看，這些工作都是重要且比較緊急的任務，特別值得有關部門和醫療機構去領會和貫徹落實。各地落實的情況和效果如何，將是國家督促和考評的重點內容，需要引起足夠的重視並加以貫徹落實。

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