自1995年起，為了減少碘缺乏病，我國開始推行全民食鹽加碘行動。據報導，至2009年，我國居民使用碘鹽覆蓋率已接近98%，可以說全國各地幾乎無法購買到不含碘添加劑的食鹽。2018年發表於Nature review Endocrinology 的最新綜述顯示，我國已屬於碘充足地區。
與加碘鹽政策並行的，是我國不斷攀升的甲狀腺疾病發生率，亞臨床甲減、甲狀腺結節、甲狀腺癌等的發生率也在迅速增長。這除了與診斷技術和水準提高相關之外，不少人也提出疑惑：甲狀腺疾病和碘營養狀況有無關聯？每天食用碘鹽和碘過量會導致甲狀腺疾病嗎？
疑點眾多，需拿數據說話。2015年6月至2017年9月，受國家衛生部門委託，中華醫學會內分泌學分會組織了甲狀腺疾病與碘營養全國31省自治區流行病學研究(簡稱「TIDE項目」)，對全國隨機抽樣的78470例大樣本人群進行調研，讓這些問題有了最新、最權威的答案。
在今日杭州召開的中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議暨第十屆華夏內分泌大會上，項目負責人、中國醫科大學內分泌研究所所長滕衛平教授彙報了TIDE項目的結果。
圖1 滕衛平教授現場演講
一
全人群碘營養狀態：
我國目前已無碘缺乏省份
目前，關於全人群碘營養狀態，國際普遍參考的是學齡兒童尿碘濃度中位數水準：<100ug/L為碘缺乏(DI)，100~199ug/L是碘充足(AI)，200~299ug/L是碘超足量(MAI)，>300ug/L是碘過量(EI)。
TIDE項目顯示，目前全國平均學齡兒童尿碘中位數為199.75ug/L，已屬於碘充足狀態（接近碘超足量）。從省份分布來看，目前碘缺乏0個省，碘充足16個省，碘超足量11個省，碘過量4個省（安徽、四川、江蘇、青海）。
同時，與碘缺乏相關的甲狀腺腫患病率，已由1999年的5.02%下降到2017年的1.17%（控制目標為5%以下），已達到歷史最低水準。 「目前，我國已經達到碘缺乏的控制目標，應該充分肯定全民加碘政策的成果。」滕衛平教授說道。
圖2 TIDE研究顯示全國31省學齡前兒童尿碘結果，來源自現場幻燈片
二
全民加碘20年：
顯性甲狀腺疾病未增加，1/5人群有結節
結合之前全國流行病學調查結果，滕教授展示了甲狀腺疾病的患病現狀和歷史變化。總體而言，臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎等顯性甲狀腺疾病患病率並未明顯增加。 2017年流調顯示，我國臨床甲亢患病率為0.8%，Graves病為0.5%，TPOAb陽性率為10.19%，TgAb陽性率為9.7%。
但值得注意的是，甲狀腺結節的患病率的確在不斷攀升 ：1999年為2.73%，2011年為12.80%，而2017%最新患病率為20.43%。「我們現在常說，每5個人裡面就有1個有甲狀腺結節，此言不假。」滕教授說道。
三
碘過量會導致結節高發？
不，碘缺乏才會！
甲狀腺結節如此高發，與碘攝入量增加有關嗎?研究組將甲狀腺結節患病率與碘營養狀態進行了分層比較，發現：碘缺乏、充足、超足量和過量組的甲狀腺結節患病率依次下降 ，為22.63%，21.11%，18.41%和16.21%(p<0.0001)。
以碘充足為參考值，碘缺乏時甲狀腺結節的患病相對危險比為1.27(1.19~1.37)，而超足量和過量組分別為0.88(0.80~0.97)和0.74(0.65~0.85)。
圖3 男女甲狀腺結節(藍線與紅線)患病率與尿碘濃度之間的關係，來源自現場幻燈片
也就是說，碘超足量和過量是甲狀腺結節的保護因素，碘缺乏才是危險因素 。因此，甲狀腺結節患病率顯著增高，可能與超音波解析度提高和篩查機會增加有關，目前尚未發現與碘過量之間的關係。
四
甲亢、甲減、抗體陽性：
碘缺乏危害大於碘過量
碘過量與甲狀腺結節「撇清了關係」，那麼其他甲狀腺疾病又與碘營養狀況有何關聯呢?TIDE研究結果發現：
甲亢
對於 臨床甲亢 而言，碘缺乏和碘過量都是危險因素；就 Graves病 來說，只有碘缺乏是危險因素；碘營養狀況對 亞臨床甲亢 無顯著影響。
圖4 TIDE項目顯示碘攝入量與甲亢患病率的分層圖，來源自現場幻燈片
甲減
碘缺乏是 臨床甲減 的危險因素，碘攝入量增加對疾病患病率無顯著影響；但是， 亞臨床甲減 的患病率隨著碘攝入量增加而升高。
圖5 TIDE項目顯示碘攝入量與甲減患病率的分層圖(OR)，來源自現場幻燈片
研究組進一步對血清TSH中位數與尿碘濃度的關係進行了分析發現：總人群、參考值人群、無疾病人群的血清TSH都隨著尿碘濃度的增加而升高。而對亞臨床甲減進一步分類發現，只有非自身免疫性亞臨床甲減與碘過量相關，而自身免疫性疾病與尿碘濃度無關。
高碘攝入為何導致TSH水準升高?滕教授在會上表示，目前尚無十分確切的證據解釋。「我們的動物研究顯示，高碘攝入會導致垂體D2(脫碘酶)活性受抑製，可能與TSH升高有關。」
甲狀腺抗體陽性
與之前調查不同的是，此次TIDE項目顯示，碘缺乏是危險因素，而碘攝入量增加對抗體陽性患病率無影響。並且， 尿碘200~299ug/L是TPOAb陽性的保護因素 。
圖6 TPOAb和TgAb陽性率隨著碘攝入量增加而降低，來源自現場幻燈片
「因此，我們並沒有發現碘攝入量增加與自身免疫性甲狀腺炎、臨床甲減和Graves病之間的關係。」滕衛平教授總結道，「但是與此相反，碘缺乏不僅可以引起碘缺乏病，而且與大多數甲狀腺疾病相關。 碘缺乏的危險超過碘過量，因此控制甲狀腺疾病，也需要堅持全民加碘的政策。」
五
碘充足和碘超足量：
是時候該合併了
上文提到，目前國際上通常將碘營養狀態分為4類(碘缺乏、充足、超足量和過量)。之所以將碘充足和超足量劃分開，其中重要原因是考慮到超足量組可能會發生碘性甲亢的危險，而碘過量組還可能會有自身免疫性甲狀腺疾病的風險。
而TIDE項目顯示，成人碘充足與碘超足量組之間，大多數甲狀腺疾病患病率無顯著差異，而橋本甲狀腺炎（AIT）、TPOAb陽性和甲狀腺結節三者的患病率在超足量組更低。 並且，其他研究者也已經在兒童血清Tg的研究中發現這兩組的甲狀腺狀態無顯著差異。此外，目前推薦妊娠婦女的碘充足上限是250ug/L，而成人的上限為200ug/L，二者之間存在一定矛盾。
「因此，我們提出建議，合併碘充足和碘超足量的分類，統一為碘充足，定義為尿碘中位數100~299ug/L 。」滕教授表示。「這樣做除了能進一步簡化分類，方便臨床操作之外，還能夠有助於進一步改善全民碘營養狀況，特別是妊娠婦女的碘營養。」
總結
我國目前是碘營養充足國家，已達到控制目標。 應充分肯定全民食鹽加碘政策的成果。
20年的食鹽加碘沒有增加我國顯性甲狀腺疾病的發病率 ，包括臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎。
有關甲狀腺結節患病率增高，目前尚未發現其與碘過量之間的關係，相反碘超足量和碘過量是甲狀腺結節的保護因素 。
亞臨床甲減患病率顯著增高與全民TSH水準升高有關，與甲狀腺自身免疫無關。
本研究沒有發現碘攝入增加與甲狀腺自身免疫之間的關係，進而也沒有發現臨床甲減與碘攝入量的關係。
碘缺乏與大多數甲狀腺疾病相關。碘缺乏的危險超過碘過量 ，所以控制甲狀腺疾病也需堅持全民加碘政策。
本研究首次發現，成人碘充足和超足量組的患病率沒有顯著差異，建議修改碘營養分類，將二組合併為碘充足組 ，有利於進一步改善碘營養，特別是妊娠婦女的碘營養。
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