嬰兒白血病非常少見，但臨床過程侵襲，宿主極為易感，現有治療反應差，生物學特徵獨特。美國Brown教授在BLOOD雜誌發文，以病例形式，介紹了嬰兒白血病的臨床、病理和流病學特徵（包括高頻度發生KMT2A基因重排），同時介紹了按風險分層治療嬰兒白血病的方法，詳細描述了分子生物學進展為嬰兒白血病新靶向治療策略帶來的希望，包括表觀遺傳學調整、抑製信號途徑及免疫治療，最後強調了全球協作對治療轉化具有重要意義。
病例研究
患者1
患者，4周男孩，因發熱和進食問題住院，體檢示肝脾大、蒼白和瘀點瘀斑。實驗室指標顯示白細胞明顯增高（WBC）1,100×109/L，血紅蛋白（Hb）3.1 g/dL和血小板（PLT）減少 10×109/L。骨髓見98%原始細胞，是極不成熟B-細胞表型 （CD19+、CD10-、cIg-、CD20-），KMT2A-MLLT1融合基因。 腦脊液（CSF）見WBC 38/mm3，離心塗片見原始淋巴細胞。Interfant-06誘導治療，誘導後獲形態學緩解。
患者2
患者，4個月男孩，因不進食、皮膚蒼白入院，體檢示蒼白和肝脾大。實驗室指標示白細胞增高250×109/L，Hb 5.5 g/dL，PLT 28x109/L。骨髓見99% 原始細胞，極不成熟B-細胞表型 （CD19+、CD10-、cIg-，CD20-），KMT2A-AFF1融合基因。CSF 見 WBC 3/mm3，離心塗片見原始淋巴細胞。COG AALL0631方案治療，誘導後獲形態學緩解。
患者3
患者，10個月女孩，因易怒、發熱、食慾差和皮疹入院，體檢示瘀點瘀斑、蒼白和肢體觸痛。實驗室指標示WBC 1.2×109/L，30%中性粒細胞，Hb 6.7 g/dL和PLT 47×109/L。骨髓見99% 原始細胞，不成熟B-細胞表型（CD19+、CD10+、cIg-、CD20-），細胞遺傳學正常。 CSF見WBC 1/mm3，離心塗片未見原始淋巴細胞。Interfant-06誘導治療，獲形態學緩解。
患者4
7個月女孩因進行性皮疹、發熱和進食差入院，體檢示皮膚散在隆起性藍色結節和肝脾大。 實驗室指標示WBC 42×109/L，Hb 5.9 g/dL和PLT 28×109/L。骨髓見78%原始單核細胞（MPO+、CD34-、HLA-DR+、CD33+、CD11b+）， KMT2A-MLLT3 融合。CSF見WBC 22/mm3，離心塗片見原始單核細胞，皮膚活檢示白血病皮膚改變。COG AAML103誘導（阿糖胞苷、阿黴素和依託泊苷）治療，獲形態學緩解，白血病皮疹消失。
患者5
4個月男孩因進食差、皮膚蒼白和腹部增大入院，體檢示蒼白和肝脾大。實驗室指標示WBC 2.1×109/L，25%中性粒細胞，Hb 5.4 g/dL和PLT 56×109/L。骨髓抽取困難，流式細胞見23%原始巨核細胞（MPO-、CD41a+、CD61+），RBM15-MKL1 融合。骨髓活檢示過度纖維化，CSF見WBC 0/mm3，離心塗片未見原始細胞。COG AAML1031 誘導治療，誘導結束時骨髓仍有15%原始巨核細胞。
患者6
患者，7個月女孩，因不斷加重的皮疹、發熱和進食差入院，體檢示瘀點瘀斑、蒼白和瀰漫性淋巴結腫大。實驗室指標示WBC 95×109/L，Hb 6.5 g/dL和PLT 14×109/L。骨髓見94%原始細胞：60%為不成熟B-細胞表型（CD19+、CD10-、Ig-、CD20-），40%原始單核細胞表型（MPO+、CD34-、 HLA-DR+、CD33+、CD11b+），KMT2A-MLLT10融合基因，CSF見WBC13/mm3，離心塗片見不同形態原始細胞。Interfant-06誘導治療，獲形態學緩解。
討論（第一部分）
定義和流病學
「嬰兒白血病」 指＜1歲時診斷的急性白血病，美國發病率41 /百萬，約160例/年。淋系嬰兒白血病略高於髓系，幾乎均是B系，＜5%為T系。嬰兒ALL發生率低於1-14歲兒童ALL，與青少年ALL一致，嬰兒AML發生率是較大兒童和青少年AML 的2倍。嬰兒白血病女性為主，＞1歲白血病以男性為主。
臨床特徵
與較大兒童相比， 嬰兒急性白血病傾向於更具侵襲性， 包括高白細胞、肝脾大、中樞神經系統（CNS）受累和白血病皮膚浸潤。
預後
嬰兒年齡對預後影響在ALL和AML不同。嬰兒ALL預後明顯差於較大兒童，Interfant-99研究中，4年無事件生存（EFS）47%，兒童ALL研究中EFS 率＞85%。嬰兒AML結果與較大兒童相似。
KMT2A （ MLL）重排
大部分嬰兒白血病的細胞遺傳學特徵是平衡染色體異位，累及11q23的組蛋白賴氨酸甲基轉移酶2A基因[KMT2A，（MLL）基因]。 KMT2A 重排 （KMT2A-r）發生於5%兒童ALL， 70-80%嬰兒ALL， 15-20%兒童AML， 50%嬰兒AML。已鑒定94個KMT2A配對基因，嬰兒ALL的4個配對基因佔 93%病例： AFF1（49%），MLLT1（22%），MLLT3（17%）和MLLT10 （5%），嬰兒AML的3個配對基因佔 66%病例：MLLT3（22%），MLLT10（27%）和ELL（17%）。
出生前造血前體細胞已獲得KMT2A-r，與其它腫瘤融合基因如ETV6-RUNX1相比，可快速啟動白血病進展。KMT2A-r白血病高頻發生於嬰兒新發急性白血病和治療相關骨髓增生異常綜合征/AML。胚系遺傳易感也有一定作用，全基因組研究發現大量單核苷酸多態性與嬰兒白血病風險相關。
嬰兒ALL中KMT2A-r與CD10陰性相關，共表達≥1個髓系抗原， 提示白血病來自極不成熟淋巴細胞前體；AML中KMT2A-r 與單核分化相關；嬰兒白血病還可為雙表型，與混合表型 （MPAL，如患者6）或缺少分化標誌有關。
KMT2A-r對嬰兒ALL預後作用超過嬰兒AML，KMT2A-r嬰兒ALL與更差結果相關，KMT2A-r並非嬰兒AML顯著風險因素。證據顯示，兒童KMT2A-r AML的KMT2A配對基因與預後有關，如MLLT11為良好預後，MLLT10為不良預後，因此有必要將這些資訊納入兒童AML風險分層。
嬰兒KMT2A-r ALL的其它獨立預後因素包括診斷時年齡和WBC，較小嬰兒和WBC更高者結果更差。Interfant-99方案中，7天單葯強的松預處理反應差也是獨立不良預後因素。
嬰兒AML誘導治療和風險分層
嬰兒AML預後和治療反應與較大兒童AML相似，包括強的多葯化療誘導緩解和鞏固治療。Gemtuzumab對兒童和嬰兒AML治療結果都很好，將來可能會加入化療。嬰兒AML較少攜帶影響預後的細胞遺傳學或分子異常，風險分層主要指標是誘導結束時微小殘留病（MRD），將來可能會加入KMT2A配對基因資訊。
患者5是例外，兒童急性原始巨核細胞白血病（AMKL）多發於Down綜合征（21三體），典型發作年齡 2-4歲，新生兒期有短暫骨髓增殖性疾病史，預後好。無Down綜合征的AMKL幾乎總是見於嬰兒，很多腫瘤融合基因可驅動其發生，首個發現的是t（1;22）（p13;q13）異位導致RBM15-MKL1融合，因高風險耐葯和複發而預後不良，不同融合基因對結果有影響。
嬰兒ALL誘導治療和風險分層
全球有三個協作組主要進行嬰兒ALL臨床研究：Interfant（歐洲）、COG（北美）和JPLSG（日本），均採用Interfant-99誘導策略（圖1），COG曾採用更強誘導方案，因過多毒性而未繼續應用。採用前瞻性風險分層，分層指標包括KMT2A-r和年齡。
wt-KMT2A嬰兒ALL患者臨床特徵良好（較低 WBC，較大年齡），但結果差於＞1歲ALL，可能源於其較少攜帶良好遺傳學改變，如超二倍體和 ETV6–RUNX1 融合基因。 wt-KMT2A嬰兒ALL多採用常規ALL一線方案治療，因此風險分層和策略也相同，包括前瞻性MRD監測。
圖1 三個研究小組均採用的Interfant誘導方案
誘導治療併發症
嬰兒對治療併發症和毒性易感，因此治療極具挑戰。目前少有數據支持化療方案的設計，嬰兒白血病方案存在過度毒性問題，長期生存者遲發毒性風險增加，特別是含顱腦放療或造血乾細胞移植 （HSCT）時。
病例繼續
患者1
誘導後隨機接受IB和MARMA多藥方案鞏固化療，PCR法MRD＜10e-4 （0.01%）。初次緩解後臍血（UCB）異基因HSCT。 HSCT後7個月複發，多個再誘導挽救性方案耐葯，17個月時死於敗血症和多器官衰竭。
患者2
誘導後隨機接受多葯鞏固治療，未使用FLT3抑製劑 lestaurtinib，維持治療2年。現距離診斷5年，處於完全緩解中。
患者3
誘導後接受IB、MARMA和OCTADAD多藥方案化療，然後維持治療2年，現距離診斷5年，處於完全緩解中。
患者4
誘導後接受了3 療程強多葯化療，末次化療時再次出現皮疹，活檢示白血病皮疹複發。骨髓和CSF也顯示複發。挽救方案阿扎胞苷和FLAG 化療，獲二次緩解，行HLA半相合HSCT。現HSCT後2年，處於二次緩解中。
患者5
誘導治療耐葯，挽救性米托蒽醌+高劑量阿糖胞苷後獲形態學緩解，流式細胞有3%原始巨核細胞，UCB異基因HSCT。HSCT後4個月，因真菌感染死於多器官衰竭，屍檢時骨髓見白血病殘留。
患者6
誘導後流式細胞示骨髓2.8%白血病細胞殘留，單核細胞表型（MPO+、CD34-、HLA-DR+、CD33+、 CD11b+）。接受第二輪ADE誘導治療，流式細胞檢查陰性後HLA匹配同胞異基因HSCT。現HSCT後3年，緩解中。
討論（第二部分）
嬰兒白血病誘導後治療
嬰兒白血病誘導後治療變化很大。Interfant-06研究擬明確KMT2A-r嬰兒白血病「髓系」鞏固化療是否優於 「淋系」鞏固化療。AALL0631研究擬明確誘導後化療中加入FLT3抑製劑（lestaurtinib）是否增加有效性，有數據顯示KMT2A-r ALL中有FLT3 途徑畸變。嬰兒AML誘導後治療與較大兒童AML相似。患者6是典型嬰兒MPAL誘導和誘導後治療，誘導治療採用ALL還是 AML 方案，通常根據淋系還是髓係為主，誘導後治療應根據誘導治療反應決定。
嬰兒白血病HSCT
嬰兒白血病HSCT 變化也很大，說明這類人群HSCT風險/獲益比的不確定性。小部分 KMT2A-r患者高複發風險（年齡很小、極高WBC和持續 MRD），因此可能獲益於初次緩解後HSCT治療。
化療耐葯和嬰兒白血病複發
與較大兒童ALL相比，嬰兒對強的松的初始反應較差，體外研究證實嬰兒KMT2A-rALL細胞對糖皮質激素和門冬醯胺酶耐葯，但似乎對核酸類似物如阿糖胞苷特別敏感。但臨床顯示，嬰兒KMT2A-rALL誘導化療後快速完全緩解 ，繼續治療幾個月後複發，提示治療結果不良主要源於繼發耐葯，較低的二次緩解率和複發後極差生存與之相符。
KMT2A-r嬰兒ALL的共存基因改變並不異常增多，亞克隆表觀遺傳學改變可能與KMT2A-r嬰兒ALL化療耐葯和複發相關，增加了表觀遺傳學靶向治療預防複發的可能性。
新治療
FLT3抑製劑
KMT2A-r嬰兒ALL常過表達FLT3，致預後極差，FLT3抑製可選擇性殺傷白血病細胞並與化療有協同作用。COG AALL0631研究首次在KMT2A-r嬰兒ALL一線治療中納入分子靶向藥物，但未能證實lestaurtinib獲益，但證實靶向治療用於高風險患者的可行性，為進一步研究奠定了基礎。
表觀遺傳學藥物
嬰兒KMT2A-r ALL可能與異常表觀遺傳學改變有關。畸變表觀遺傳學和KMT2A-r白血病的發生需要H3K79甲基轉移酶DOT1L參與，DOT1L高選擇性小分子抑製劑在KMT2A-r白血病臨床前模型中有很好活性，但首個DOT1L 抑製劑 pinometostat單葯治療成人和兒童複發KMT2A-r白血病的臨床活性有限。
BRD4是表觀遺傳學的 「讀取」 蛋白，便利下遊MYC及其它癌基因轉錄，對白血病有維持作用。BRD4選擇性小分子抑製劑可下調KMT2A-r和MYC，通過凋亡和促分化實現抗白血病活性。bromodomain 抑製劑OTX015單葯對成人KMT2A-r白血病具中等活性。
KMT2A-r ALL表觀遺傳學的另一特徵是啟動子CpG島過度甲基化沉默腫瘤抑製基因，Interfant-99研究顯示啟動子過甲基化程度與生存差相關。去甲基化藥物阿扎胞苷、地西他濱和zebularine 可優先殺死KMT2A-r ALL細胞，與上調被沉默的腫瘤抑製基因有關。某些microRNAs （miRs），如miR-152過度甲基化，也是嬰兒KMT2A-rALL特徵，與更差結果相關， COG和JPLSG有研究正在探討阿扎胞苷+ Interfant化療的作用。
組蛋白去乙醯化標誌H3K9/14與基因沉默相關，研究顯示組蛋白去乙醯化（HDAC）酶抑製劑能逆轉複發兒童ALL和嬰兒KMT2A-r ALL化療耐葯基因。KMT2A-r嬰兒ALL 細胞株高通量篩查發現，HDAC抑製劑 romidepsin有效且在體內與阿糖胞苷有協同作用，HDAC 抑製劑panobinostat對KMT2A-r ALL異種移植物模型有治療作用。去甲基化藥物和HDAC抑製劑對逆轉KMT2A-r 嬰兒ALL耐葯很有前景，有研究採用地西他濱和伏立諾他聯合再誘導治療兒童複發ALL，安全性有待證實。
靶向微環境相互作用
快速緩解和早期複發模式提示存在耐葯白血病乾細胞 （LSCs），嬰兒KMT2A-r ALL LSCs 和骨髓基質微環境通過CXCR4/SDF-1軸相互作用介導生存和耐葯。KMT2A-r嬰兒ALL異種移植物模型發現，普樂沙福抑製CXCR4後可明顯增加體內FLT3 抑製劑的有效性，提示CXCR4 抑製劑靶向白血病-基質相互作用可能是一種很有前景的輔助治療。急性白血病（包括 KMT2A-r）在細胞毒化療時動態上調細胞表面CXCR4 表達，增加基質介導的耐葯，可用於篩選CXCR4 抑製治療有效者。後續研究證實，小分子CXCR4 拮抗劑體內體外均可有效逆轉化療耐葯，臨床研究採用普樂沙福+化療治療複發/難治兒童急性白血病，結果顯示治療安全，具中度臨床活性，不過研究中無KMT2A-rALL患者。
免疫治療
近期，FDA批準blinatumomab和tisagenlecleucel上市，為KMT2A-r嬰兒ALL在內的高風險 B-ALL 免疫治療帶來可能，現已開展blinatumomab+Interfant化療的研究。然而，CD19抗原在KMT2A-r白血病表達並不一致，有報告顯示靶向免疫治療後CD19+淋系轉化為CD19-髓系表型，異種移植物研究也證實KMT2A-r ALL的 CD19-細胞中存在具乾細胞活性的白血病細胞。KMT2A-r ALL低表達 CD22 限制了inotuzumab活性。
嵌合抗原受體細胞治療（CAR-T）嬰兒白血病的限制在於生產時需要使用患者T細胞。近期，採用基因編輯技術在健康供者T細胞中引入CD19 CAR結構並毀損異基因排斥介質，生產出「通用」 CAR-T ，治療2例複發嬰兒 KMT2A-rALL獲分子緩解 。嬰兒白血病免疫治療的成功與抗原選擇相關，CD19和CD22可能不是最適合抗原。
靶向RAS途徑
14% KMT2A-r嬰兒ALL有NRAS和KRAS突變，導致易發生亞克隆且不穩定，RAS突變陽性者的結果更差，臨床前研究提示MEK抑製有可能成為一種新治療策略。
結語和未來發展方向
嬰兒白血病極具挑戰，只有小部分患者可治癒，強烈鼓勵參加臨床研究。複發是導致治療失敗主要原因，治療相關死亡率和遲發副作用也是急需解決問題。對嬰兒白血病獨特生物學的了解，可加速新治療策略研發，國際協作會促進新治療的發展。
參考文獻http：//www。bloodjournal。org/content/early/2018/11/20/blood-2018-04-785980?sso-checked=true
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