2 型糖尿病的醫學營養治療

要點提示：

?2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導下完成。

?應在評估患者營養狀況的前提下，設定合理的營養治療目標，調整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養素，達到患者的代謝控制目標，並儘可能滿足個體飲食喜好醫學營養治療是糖尿病的基礎治療手段，包括對患者進行個體化營養評估、營養診斷、制定相應營養乾預計劃，並在一定時期內實施及監測。此治療通過調整飲食總能量、飲食結構及餐次分配比例，有利於血糖控制，有助於維持理想體重並預防營養不良發生，是糖尿病及其併發症的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

一、醫學營養治療的目標

參考美國糖尿病學會（ADA）2017膳食指南及中國糖尿病醫學營養治療指南（2015）的要求，確定糖尿病醫學營養治療的目標：

1. 維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應通過合理的營養計劃達到並長期維持理想體重。

2. 供給營養均衡的膳食，滿足患者對微量營養素的需求。

3. 達到並維持理想的血糖水準，降低HbA1c水準。

4. 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。

二、膳食營養因素

（一）能量

1. 糖尿病前期或糖尿病患者應當接受個體化能量平衡計劃，目標是既要達到或維持理想體重，又要滿足不同情況下營養需求。

2. 超重或肥胖的糖尿病患者，應減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800 kcal/d)的營養治療。

糖尿病肥胖患者，不建議長期節食（低能量攝入）減肥！應在專業醫生或者營養師指導下進行控制體重！

（二）脂肪

1. 膳食中由脂肪提供的能量應佔總能量的20%~30%。

（油脂，可以選擇富含多不飽和脂肪酸的植物油如，山茶油、橄欖油等等，肉類可以適當選擇一些瘦肉、魚肉等來代替肥肉）

2. 飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。

3. 參考中國居民膳食指南（2016），應控制膳食中膽固醇的過多攝入。

（三）碳水化合物

1. 膳食中碳水化合物所提供的能量應佔總能量的50%~65%。對碳水化合物的數量、品質的體驗是血糖控制的關鍵環節。

（碳水化合物的主要來源為：谷薯類，應以粗糧為主，薯類為輔。減少精加工面谷薯類的攝入）

2. 低血糖指數食物有利於血糖控制，但應同時考慮血糖負荷。

（低GI值的食物也不能放開肚子過量吃，還應考慮血糖負荷GL）

3. 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養性甜味劑是安全的。過多蔗糖分解後生成的果糖或添加過量果糖易致TG合成增多，不利於脂肪代謝。

（嚴格控制白砂糖（蔗糖）等糖的攝入。甜食優先選擇甜味劑產品）

4. 定時定量進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。

5. 控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。

（添加糖攝入供能應控制在10%，建議在5%以下）

（四）蛋白質

1. 腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質的攝入量可佔供能比的15%~20%，保證優質蛋白質比例超過三分之一。

2. 推薦蛋白攝入量約0.8 g·kg^-1·d^-1，過高的蛋白攝入（如>1.3 g·kg^-1·d^-1）與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風險增加有關，低於0.8 g·kg^-1·d^-1的蛋白攝入並不能延緩糖尿病腎病進展，已開始透析患者蛋白攝入量可適當增加。蛋白質來源應以優質動物蛋白為主，必要時可補充復方α-酮酸製劑。

3. 推薦攝入範圍內，單純增加蛋白質不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應。

（五）飲酒

1. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量。

2. 女性一天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g酒精相當於350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸餾酒）。每周不超過2次。

3. 應警惕酒精可能誘發的低血糖，避免空腹飲酒。

（六）膳食纖維

豆類、富含纖維的穀物類（每份食物≥5 g纖維）、水果、蔬菜和全穀物食物均為膳食纖維的良好來源。提高膳食纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14 g/1 000 kcal。

（七）鈉

1. 食鹽攝入量限制在每天6 g以內，每日鈉攝入量不超過2 000 mg，合併高血壓患者更應嚴格限制攝入量。

（合併高血壓根據血壓情況更需要嚴格控鹽3-5g以內）

2. 同時應限制攝入含鈉高的調味品或食物，例如味精、醬油、調味醬、醃製品、鹽浸等加工食品等。

（八）微量營養素

糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養素，可根據營養評估結果適量補充。長期服用二甲雙胍者應預防維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿蔔素等具有抗氧化作用的製劑，其長期安全性仍待驗證。

（九）膳食模式

不同的膳食乾預模式要求在專業人員的指導下，結合患者的代謝目標和個人喜好（例如：風俗、文化、宗教、健康理念、經濟狀況等），設計個體化的飲食治療方案。

合理膳食模式指以穀類食物為主，高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病風險20%。

6項大型隊列研究和21項隨機對照試驗的Meta分析：每天攝入48~80 g 全穀物，2 型糖尿病發病風險降低26%。此外，Meta分析多個國家研究的43萬人群，高畜肉攝入增加2型糖尿病發生風險20%，因此，建議控制畜肉攝入量。同時監測血脂、腎功能以及營養狀況的變化。

三、營養教育與管理

營養教育與管理有助於改善糖耐量，減低患者發展為糖尿病的風險，並有助於減少糖尿病患者慢性併發症的發生。應對糖尿病患者設立教育與管理的個體化目標與計劃。

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本文節選《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》