鄧中甲：六味地黃丸

六味地黃丸是Ⅰ類方，應該看作基礎方，是滋補肝腎陰虛的一個基礎方。那從它的主治來講啊，應該說就兩部分構成。

一部分是腎精不足的基本表現。由於它腎精內含元陰、元陽。它陰的成分不足以後啊，叫它陰虛而不叫精虧，是由於它有虛熱內擾，由於它突出反映在一種腎精不足，又反映在一種陰不製陽產生虛熱，虛熱內擾證。一般腎精不足，譬如腰膝酸軟，頭部眩暈、耳鳴耳聾，腳跟疼，牙齒鬆動。像這不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。小兒囟門遲閉，這反映出一種五遲證。腎精不足，加上虛熱內擾，就是典型的肝腎陰虛證，它手足心熱，五心煩熱，口燥咽乾，骨蒸潮熱。這裡講骨蒸潮熱，程度不重的。骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現代我們臨床上譬如有時候這種虛熱，三十八度五以上，有出現這個，往往要考慮火旺，火為熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗，規律性的持續盜汗，那這是有這個火旺了。一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個都屬於虛熱內擾，虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精。腎精不足可以腎虛牙痛。

一般虛熱可以，當然虛火上炎那個牙痛啊，伴隨著可以牙齦潰爛啦，甚至灼傷肺絡出血這個都可能。陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足，基礎上，也涉及到中焦的陰傷了，中焦的氣陰受損傷。這個舌紅少苔，脈細數，是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。所以六味地黃丸是個基礎方，針對的基礎病機，這個基礎病機可以兩部分組成來體會。

一部分呢是一種腎的，腎精不足，基礎物質不足，加上虛熱內擾證，陰不製陽的虛熱內擾證，基本就腎陰不足證。如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢，那就叫陰虛火旺證。這是我們對它一個主治證候的一個分析。

這個方是個基礎方。它從配伍來看，有兩隊葯。

第一組呢，以補為主的葯，君葯熟地，熟地能夠滋補腎陰，又能養肝血，體現肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它能填精補髓，不僅是滋腎陰補肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君葯。君葯在方中用量一般最大。臣葯呢，山茱萸和山藥，這個山茱萸、山藥分別用來補肝補脾。這個方說起來它三補，腎、肝、脾兼顧，實際上它腎、肝、脾，不能說它同時補腎、肝、脾，它是圍繞著肝腎陰虛，圍繞肝腎陰虛，通過補脾，通過補肝，來加強補腎作用，應該是這樣理解。這兩個說法思路不同的，所以過去都說三個同補，那似乎就是這個方裡面也能補脾，也能補肝，應該說它不是這個同補，通過補脾補肝來間接地增強補腎作用，圍繞還是腎陰虛，圍繞腎陰虛、腎精不足。山茱萸這個葯酸溫的，它可以補腎精，補肝血，它的補腎精特點呢，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補肝血。山藥這個葯能夠補脾，能夠固腎。山茱萸補肝是針對肝腎同源，精血同源。山藥補脾是考慮到脾為後天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸於腎，能夠增加滋養補益腎精的作用，所以這三味葯，山茱萸、山藥是臣葯，熟地君葯，君臣葯結合，體現了腎肝脾三陰並補，其目的是補腎，所以說它補腎為主。

那這個三補之外，這個方又配伍三瀉。三瀉是屬於佐葯，其目的考慮到正虛之後相應會產生病理產物，有虛中兼實，因虛致瘀產生病理產物的一個消除問題，第二個是為了對於補益藥物用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補而不滯，滋而不膩，是這個意義。這是總的來說三瀉作用，既有協同作用，又有佐製作用。

具體來講，澤瀉這個葯和熟地相配的話，體現出它能夠泄腎濁。以前說到腎陰不足可以產生腎濁，這是它的協同的一方面。同時有澤瀉的淡滲，使得減少熟地的一種滋膩，有這個作用。丹皮來講，它有涼血作用，有清熱作用，特別治療血熱、虛熱常用，所以針對這個虛熱內擾，它可以有清腎虛所產生的虛熱作用。

第二個呢，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經，丹皮入肝經，能涼血，能夠製約山茱萸的溫性。所以它也存在一個相互既協同又製約這個關係。用茯苓呢，它是個淡滲利水的葯，它和山藥相配，使山藥的補脾能夠結合健運，單補脾，不健運，服用時間長，可以使得脾胃氣機壅滯，用茯苓的健運和山藥的補脾合作，體現出健運、補益相結合，而且茯苓的淡滲利水也可以使得山藥補而不滯。這是茯苓的含義。佐葯的三味和君臣葯相配體現了三補三瀉兼顧，揚長避短，所以這個方從配伍的特點來講，就涉及到兩個方面了，一個呢，這個方是腎、肝、脾三陰並補的，而是圍繞著腎陰為核心，補腎為主。從結構上來說，三補三瀉同用的，以補為主。一般的用量特點呢，那就是說，三補為主，比如說，原方用熟地作為君葯，它可以用八兩，作為臣葯兩味葯呢，補肝、脾，都是四兩，那作為佐葯來講，那就是三兩，就是說從用量體現一個主次，所以它是以補為主。

臨床運用的時候，辨證要點呢，腰膝酸軟，頭暈目眩，這個代表了基本的腎虛。然後陰不足，不能製陽，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，這個像一種標準公式一樣，這個是在很多形容肝腎陰虛當中都有的一種舌脈表現，所以它是一個補腎陰的基礎方。

在臨床靈活運用方面呢，有兩個情況加減（是）尤其（要）注意的。一個就是說，六味地黃丸清虛熱力量較小，對於虛熱內擾，虛熱比較輕證比較適合，也適合久服。如果說陰虛火旺的，那就要用這種擅長於滋陰、清熱、退虛火的一些葯結合，特別是後面要說到的知柏地黃丸，所以再加知母、黃柏，像玄參這一類方面。另一個呢，六味地黃丸畢竟是補腎陰的，其中三補呢，像熟地、山藥這些比較滋膩，容易使氣機壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，像這一類的容易阻滯氣機，裡面要結合一些運脾，特別是化濕行氣的葯，運脾化濕行氣的葯。這是在臨床上經常用的一些針對具體的病用的一些加減方法。

六味地黃丸常用於陰虛，以腎陰虛為主（的）下焦證，消渴，那要增加一種補陰成分，同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補氣葯，特別這個方加一點活血葯久服效果更好。陰虛以後容易陽亢，陰虛陽亢可以引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，所以這也是經常加的一些，結合一些潛陽平肝，針對一些風這類藥物，鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用。當然現代經驗對象動脈硬化、痙攣這一類，它也可以出現頭暈，頭痛，可以結合一些丹參、葛根，丹參可以養血活血，葛根升清陽。但這裡呢，葛根還是比較潤，又有清熱作用，而且現代在使用當中也是一種現代研究的一種辨病，發現這個葯在心血管方面一些作用。

因為這個方作為基礎方有填精補髓的作用，特別像熟地，滋補腎精，所以對於一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養絡、充腦，所以要增加填精補髓（葯）。填精補髓葯呢，像龜板、鹿膠這一類它都是動物的血肉有情之品，所以有比較強的填精補髓作用，可以結合的。在這類，特別老年癡呆這類還涉及到一個一腎精不足，肯定有濕濁、腎濁佔居其位，所以不是光補，還要開竅，開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡結合。這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎的可以這樣加味。虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子、牡蠣這類的收澀，又要與收澀相結合，這也是常用六味地黃丸治療的一些病種。

當然這裡還列了一些遇到不同的癥狀傾向哪個方面的一些用藥，這個用藥涉及到中藥學學習的時候也很多功能大家也比較熟悉的了。但這一點就是說裡面要抓住一個本質，它是用於腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、腎陰不足用這個方作基礎方應該說還是有一定的虛熱的這種類型。

本文摘自互聯網，作者鄧中甲 。由明醫公開課整理