抗病毒治療時，怎樣用好抗炎保肝葯？

文·尹有寬教授，復旦大學附屬華山醫院

小張，30歲，男，患B肝「大三陽」十餘年，多次檢查HBV DNA都在108IU/ml左右，但肝功能一直正常。去年10月普查發現ALT 156U/L、AST121U/L，服用「美能」保肝治療，但每周隨訪發現ALT和AST不降反升；一個月後，HBsAg7901.60IU/ml、HBeAg1289.43S/CO、抗-HBe13.18S/CO、HBV DNA 4.19×107IU/ml、ALT升至407U/L、AST 38U/L，超音波肝脾無異常。當地醫生建議住院治療，使用甘草酸類藥物和谷胱甘肽等藥物靜脈治療；三周後HBsAg 5103.33IU/ml、HBeAg 829.21S/CO、抗-HBe 9.77S/CO、HBV DNA降至3.74×107IU/ml，肝功能恢復正常，出院繼續口服美能和谷胱甘肽治療；兩周後檢查ALT 289 U/L、AST 256 U/L。

來我院門診就診，停用美能加用替諾福韋聯合替比夫定治療，兩周後ALT311U/L、AST283U/L。小張耐心繼續服藥。兩周後的再次複查，ALT降至188U/L，AST174U/L、HBsAg2856.08IU/ml、HBeAg468.66S/CO、抗-HBe4.89S/CO、HBV DNA 5.21×103IU/ml。

筆者告知小張，像他這樣的情況，有很大的希望可以B肝「大三陽」轉為B肝「小三陽」，甚至還有可能獲得表面抗原的轉陰，一定要堅持服藥，不可間斷。

小張回去嚴格按照醫生囑咐服藥，每兩周檢查肝功能，兩周後的再次複查ALT降至91U/L、AST 102U/L。三個月後，小張的HBsAg 428.56 IU/ml、HBeAg 0.72S/CO、抗-HBe 0.63S/CO，HBV DNA低於檢測下限，肝功能恢復正常，成功轉為B肝「小三陽」，至今仍在堅持服藥，期望能獲得表面抗原的轉陰。

小張這樣的患者其實我國有很多，他們年輕，身體素質好，發病後轉氨酶往往較高，單純的保肝降酶治療，療效並不理想，在這種時候及時選擇正確的抗病毒治療，才能獲得非常理想的療效。

B肝病毒所致肝組織炎症壞死及肝纖維化是B肝進展的主要病理學基礎，因此抗病毒治療是治療慢性B肝的關鍵。及時選擇正確的抗病毒藥物，可以獲得非常理想的療效，甚至有可能將B肝「大三陽」轉為B肝「小三陽」，更有少數患者會獲得表面抗原陰轉，產生表面抗體，獲得臨床治癒。那麼，在抗病毒治療中是否需要使用抗炎保肝葯？研究表明，在對B肝病毒進行抗病毒治療的整個病程中，必須依據病情合理使用抗炎保肝葯，才能有效抑製肝組織炎症，從而延緩病情發展。單純的使用保肝降酶葯，往往會錯過抗病毒治療的最佳時期。

ALT水準變化是肝組織損害的指標，也是清除B肝病毒免疫反應比較直觀的指標。一般情況下，ALT正常時，不適合抗病毒治療，除非肝臟有中度炎症或纖維化；ALT持續在正常值上限3-5倍時，抗病毒療效較佳。可以說，沒有ALT升高，B肝「大三陽」轉為B肝「小三陽」較難，因而把握好ALT幅度變化很重要。如ALT大於正常值上限5倍以上，需適當加用抗炎保肝葯；如ALT降至正常值上限3倍以下，需適當減少抗炎保肝藥用量。在抗病毒治療過程中，可依據患者ALT水準的高低，不用、少量或正常使用口服、靜脈使用抗炎保肝葯，既能有效抗病毒又可延緩病情進展，但不可單純使用抗炎保肝葯。抗炎保肝葯可以起到調節ALT達到抗病毒治療的最佳範圍，為抗病毒治療保駕護航，提高抗病毒療效。

在抗病毒治療同時需要使用抗炎保肝藥物有以下幾種情況：

1、ALT明顯升高伴黃疸者，需要使用抗炎保肝葯治療。抗病毒治療初始階段，當ALT在正常值上限3-5倍時，不必使用保肝降酶葯，以免干擾清除B肝病毒的免疫反應。當ALT顯著增高（正常值上限5倍以上）或伴有總膽紅素增高，可適當加用抗炎保肝葯，但當ALT有所下降時，可考慮減量或停用抗炎保肝葯。

2、雖然抗病毒療效明顯，但ALT或AST繼續時續升高，或持續波動，膽紅素逐步升高或肝脾超音波檢查示病情不斷進展，或肝臟瞬時彈性硬度繼續上升者，應該使用抗炎保肝葯。

3、有重度纖維化和肝硬化者，抗病毒時必須使用抗炎保肝葯，不考慮ALT高低變化，以減少肝細胞損害進一步加重，減輕肝臟炎症，否則會加重肝纖維化或使肝硬化惡化。ALT恢復正常後，在每2-3周的肝功能檢查中，若ALT持續保持正常，需要繼續使用抗炎保肝葯，適時加用抗纖維化葯，使重度纖維化和肝硬化逐步好轉。

4、B肝病毒所致原發性肝癌有肝損害者，不但應進行抗病毒治療，而且還應使用抗炎保肝葯。接受化療、放療的患者，更需要加強抗炎保肝治療。

5、慢性B肝合併原發性膽汁性膽管炎，不但需要抗病毒治療，在使用優思弗同時，還需要長期使用甘草酸類抗炎保肝治療。

6、通過足量、正規的抗病毒治療，HBV DNA已檢測不到，HBeAg滴度下降顯著，而ALT、AST仍異常者，應尋找其他病因，如是否為B肝合併脂肪肝，或其他非嗜肝病毒感染，此時需要進行抗炎保肝葯治療，或作其他相應處置。

抗炎保肝藥物主要分為以下幾類：

抗炎類藥物如甘草酸製劑、肝細胞膜修復保護劑如多烯磷脂醯膽鹼、解毒類藥物如谷胱甘肽、抗氧化類藥物如水飛薊製劑和利膽類藥物如S-腺苷蛋氨酸等葯，這些藥物均有不同程度的抗炎保肝、保護肝細胞膜和細胞器等作用。

注意，不宜同時使用多種抗炎保肝葯，以免加重肝臟負擔，以及因葯相互作用而引起的不良反應。