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名醫專欄 | 薛長勇:慢性代謝性疾病的飲食營養乾預措施

慢性代謝性疾病是-組以肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中等疾病為主的代謝性臨床症候群。循證醫學證據顯示,-些不良生活方式包括體力活動不足和不健康飲食、吸煙、酗酒等與慢性代謝性疾病關係密切,近年來慢性代謝性疾病的發病率不斷攀升]。越來越多的證據顯示改變不良生活方式包括改變飲食習慣、平衡膳食、提倡運動、戒煙戒酒以及必要的藥物治療可明顯減輕慢性代謝性疾病對健康的危害,其中改變不良飲食習慣、合理飲食對控制慢性代謝性疾病具有十分重要的作用[2-5]o以下評述飲食與營養控制慢性代謝性疾病的乾預措施。

一、適當限制能量攝入可使肥胖者減重5%-10%

肥胖特別是中心性肥胖是慢性代謝性疾病的主要組分之-,與其他慢性代謝性疾病關係密切,因此,控制超重和肥胖是控制慢性代謝性疾病的關鍵之-。肥胖的原因很複雜,與遺傳、過量進食、不合理飲食習慣和運動不足等關係密切,更多的證據顯示肥胖與攝入的能量過多和體力活動缺乏的關係更為密切。世界糧農組織(FAO1和WHO於2003年發布的《膳食、營養與慢性病預防》聯合專家報告中認為,從上世紀60年代後期到90年代後期全球平均每人每天攝入的能量增加約1883kJ(450kcal),在發展中國家達到2510kJ(600kcal),而在中國,每人每天幾乎增加了4184kJ(1000kcal)嘲。進食過量是引起肥胖和超重的主要因素。

對於肥胖或超重者來說,控制每日總能量的攝入對於減輕體重至關重要。適宜減重對健康有益,推薦的減重目標是在3-6個月減輕當前體重的5%-10%,即約相當於每周減重0.5-1.0kg,過快的減重不能獲得長期、穩定維持低體重的治療效果。美國糖尿病協會也提出超重和肥胖的糖尿病患者通過減少能量和脂肪攝入以及經常性的體力活動以減輕體重5%-7%。6個月後實現減重10%目標時,以控制進食量、運動和行為修正等聯合方式維持減重後的體重,此後再考慮下-次的減重計劃和目標。

減輕1kg人體脂肪約需消耗能量29288kJ(7000Kcal),因此每天減少攝入能量2092-4184kJ(500-1000kcal)可實現每周減重0.5-1.0kg。對於肥胖和超重的男性,攝入的能量在5021-6694kJ/d(1200-1600kcal/d);女性在4184-5021kJ/d(1000-1200kcal/d)是安全的,且能夠實現減重目標。提供以上能量的膳食稱為低能量膳食(LCD)。每天能量低於3347kJ(800kcal)的膳食(VLCD)不作為常規性治療方法。VLCD並不比以上LCD更有效,也不提倡推薦給減重者,其原因-是安全性差,二是難以長期堅持,三是可能出現體重快速反彈。

高能量密度的食物是指能量超過941-1151kJ(225-275kcal)/100g的食物。限制能量攝入的有效方法之-是限制高能量密度的食物,相反,增加能量密度低的食物例如蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物也有益於控制能量的攝入,而且可增加膳食纖維以及微量營養素的攝入。減少膳食脂肪(包括食物中富含的隱l生脂肪和烹調油的顯性脂肪)的攝入也是控制能量攝入的方法,但是限制總能量攝入是主要控制因素。

在限制能量攝入的過程中,制定適合減重者飲食習慣的體重控制方案以及讓患者認識和掌握食物的營養成分、食物標籤、食物的烹飪方法等,對控制體重有益,經常性地與患者交流和溝通可提高患者減重的依從性。

二、限制脂肪攝入、合理食用烹調油

過多的膳食脂肪攝入是造成能量攝入過高的原因之一,「高脂肪膳食促進了肥胖的發生」。從上個世紀60年代-9O年代,我國居民的脂肪攝入量分別約為每日24、27、48和79g,30年問凈增約55。2002年中國居民營養與健康狀況調查結果顯示,我國居民的烹調油攝入量平均為每日42g,同時從食物中攝入的脂肪達到40g,這樣全天的總脂肪攝入量超過了80g,且脂肪產能百分比超過了推薦的30%高限。因此,限制總脂肪包括食物來源的脂肪和烹調油的攝入才能有助於實現控制總能量的目標。我國居民每天食物中的脂肪絕大部分來源於動物性脂肪、烹調油、豆類和堅果等,而目前每天從動物性食物和豆類食品中攝入的脂肪已經達到40g,因此需將烹調油用量控制在25-30g/d以下,才能保證膳食中脂肪的產能比控制在25%-30%的合理膳食要求。

近年來,來源於動物性食品的能量從每天人均674kJ(161kcal)上升至1406kJ(336kcal),意味著過去幾十年動物性食物消費劇增,因為動物性食品富含飽和脂肪,由此帶來的問題是飽和脂肪攝入增加。飽和脂肪對健康損害是升高低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。因此,慢性代謝性疾病的患者在限制能量、控制體重的過程中,也應該限制飽和脂肪的攝入,-般推薦飽和脂肪的產能比不超過總能量的10%,美國糖尿病協會推薦糖尿病患者攝入的飽和脂肪量在總能量l7%以下。由於飽和脂肪主要存在於畜肉及其製品例如豬肉、豬油以及奶油、黃油、酥油等,所以在日常生活中,除限制豬油、奶油、黃油、酥油等外,每日食用瘦豬肉不要超過50-100g,才可將每日飽和脂肪的攝入量控制在總能量的7%以內。常見的血脂異常為高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白膽固醇fLDL-C)升高或總膽固醇升高以及甘油三酯升高。限制外源性膽固醇攝入對控制高膽固醇血症是有益的。-般來說,每日從食物中攝入的膽固醇要求少於300mg。對於膽固醇已經升高或合併糖尿病的患者,每日從食物中攝入的膽同醇應該少於200mgl。外源性膽固醇主要來自寓含膽固醇的食物,例如動物的內臟、皮膚、腦、蛋黃等。我國居民是混合型膳食,每日膽固醇的攝入量約在400-500mg,如果嚴格限制動物內臟、腦、皮膚等富含膽固醇的食物,每周食用3-4個全雞蛋則每日膽固醇的攝入量可控制在200-300mg以下。美國糖尿病指南將大豆列為優質蛋白I。大豆含有的非營養素成分如大豆皂甙、大豆異黃酮、植物谷固醇、大豆低聚糖等對控制脂代謝異常有益,因此,有人建議以大豆及其製品代替部分動物性食品。

較多的研究顯示攝入過多的反式脂肪與心血管疾病相關。WHO在《飲食、身體活動與健康全球戰略》中指出,要逐步將膳食中的反式脂肪攝人降到最低程度[91o2011年美國糖尿病控制標準也指出糖尿病患者從食物中攝入的反式脂肪應該儘可能的減少[8-10]o富含反式脂肪的食物主要是用氫化油製作的各類食物,例如人造黃油、起酥油、蛋糕、麵包圈、薯片、蛋黃醬等。有證據顯示當嚴格限制這些食物的攝入時,-些食物例如牛奶、牛肉、羊肉、菠菜、捲心菜、豌豆等自然存在的反式脂肪因其含量較低,不足以增加人群心血管疾病的發生。不飽和脂肪酸具有重要的生物學效應和生理功能。研究證明n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)『如α-亞麻酸、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)等1具有降低血壓、調節血脂、改善胰島素抵抗、增強胰島素功能的作用?l,同時n-3PUFA作為磷脂膜的重要成分,通過與膜受體作用,控制包括糖脂代謝和脂質生成基因的表達。因此n-3PUFA具有調節多種代謝異常的作用。富含-亞麻酸的烹調油是胡麻油、菜籽油、沙拉油、豆油、葵花籽油等,堅果或硬果也富含-亞麻酸。在總能量和烹調油總量限制的情況下,推薦食用以上烹調油和堅果或硬果。EPA和DHA主要存在於魚類及魚油等食物中,可適量選擇這類食物。美國糖尿病協會推薦糖尿病患者應每周食用2-3份新鮮魚類。

近年的研究發現,富含油酸(C18:1)的橄欖油、茶籽油也具有較好控制血脂的作用¨,這類烹調油是可限量食用的。中鏈脂肪酸(MCFA)是-類含8-10個碳原子的脂肪酸,主要有辛酸(C8:0)和癸酸(C10:0),自然存在於母乳、牛奶及其製品、椰子油、棕櫚核仁油中。含有中鏈脂肪酸的中鏈甘油三酯(MCT)已經被應用於臨床治療吸收不良綜合征,現在含有MCT的脂肪乳劑被廣泛用於臨床營養支持。近年來的研究發現MCT具有重要的生理作用和保健功能,由於其消化、吸收、轉運以及代謝的特點,-方面自身能進入肝細胞快速氧化而不貯存於脂肪組織,另-方面具有較高的食物特殊動力作用,因此具有抑製脂肪貯存、減輕體重的作用1|4-161,最近的研究還發現食用含有中長鏈脂肪酸甘油三酯(MLCT)的烹調油f25g/d)可降低高甘油三酯血症患者的血甘油三酯濃度、減少體重和體脂肪以及改善脂蛋白代謝[17]o甘油二酯(DAG)是食用油的天然組成成分之,約佔10%。DAG經常作為食物的乳化劑而應用於食品加工工業,其中主要是1,3-DAG,還有1,2-DAG或2,3-DAG。近年來研究表明DAG能夠降低人和動物體重、血清甘油三酯,如長期食用DAG可減少肝臟、腹部脂肪積累[1810因此DAG已成為-種預防肥胖的潛在製劑。據悉,日本已經將DAG成功加工為烹調油供肥胖、超重、高脂血症者食用。

三、限制鈉鹽、增加蔬菜和水果

食鹽攝入過多與高血壓病顯著相關,食鹽攝入量高的地區,高血壓發病率也高。相反,限制食鹽攝入可降低血壓和改善高血壓癥狀。臨床研究顯示食用富含水果、蔬菜和低脂、低鹽的「DASH」飲食可顯著降低血壓,低鈉飲食不僅能有效控制血壓,而且長期食用也是安全的。2006年WHO推薦每人每天食鹽攝入量為5g。中國營養學會制定的《中國居民膳食指南》提出我國居民每日食鹽的攝入量應限制在6g以下123]0對於已經罹患高血壓的患者建議每日食鹽攝入量控制在3g,相當於鈉鹽1200rag,此外還應該限制富含鈉鹽的食物(如醃製食品和鹹味食物等)。使用低鈉高鉀食鹽替代普通食鹽是高血壓患者的理想食鹽選擇。鉀對血壓的影響與鈉相反,所以提倡低鈉高鉀飲食來控制血壓。中國營養學會推薦成人膳食鉀每天適宜攝入量是2000mg[,但是因為蔬菜和水果攝入不足和動物性食物攝入過多、食物烹飪和加工中加入過多的鈉鹽,導致鈉、鉀攝入比例不平衡,鉀鹽攝入相對不足。研究顯示蔬菜和水果含有的鉀鹽、微量營養素、膳食纖維、植物化學物等有益於控制血壓和維持心血管健康。例如每增加-份蔬菜水果的攝入,冠心病發病風險可降低4%;每增加-份綠葉蔬菜、十字花科蔬菜、薯類的攝入,可使女性冠心病發病風險分別降低30%、24%和22%。

蔬菜和水果含有較多的水分和膳食纖維,體積較大且能量密度較低,能較好的增強飽腹感,從而減低能量攝入,所以肥胖者多食用蔬菜水果有益於控制體重和維持適宜的體重。適當多吃蔬菜和水果可降低2型糖尿病的發病率,這可能與它們所含的膳食纖維有關。膳食纖維可改善餐後血糖反應。合併糖代謝異常或糖尿病的患者,除了根據血糖生成指數(GI)定量選擇主食外,可依據GI值選擇合適的蔬菜和水果。攝入足量的蔬菜水果可獲得充足的膳食纖維、植物固醇等,這些均有利於控制血脂異常。美國糖尿病協會提出從預防和控制糖尿病的角度,每日攝入的膳食纖維要達到14g/4184kJ(1000kcal)。由於鉀鹽主要存在於蔬菜和水果中,因此提倡每天食用足量的蔬菜和水果。從數量上講,至少每天應當攝入400-500g新鮮蔬菜和水果I。中國營養學會推薦成人每天應該食用蔬菜300-500g,最好深色蔬菜約佔1/2,食用水果200-400g。

四、其他飲食營養乾預措施

適度飲酒、限制甜食(單雙糖):對已經超重或肥胖者,為控制體重建議不飲酒為宜。美國糖尿病指南認為如果飲酒應限制在中等節,即男性每次飲酒量應少於2份,女性應少於l份(相當於酒精10-15g),每周飲用3-4次。對於注射胰島素或胰島素類似藥物的糖尿病患者,飲酒應與進食同時。中國居民膳食指南建議成年男性每天的飲用酒的酒精量不超過25g,相當於啤酒750ml,或葡萄酒250ml,或高度白酒50g;成年女性每天飲用酒的酒精量不超過15g,相當於啤酒450ml,或葡萄酒150ml,或38度白酒50g。與不飲酒的人相比,每天飲用相當於酒精14-28g酒的成年人患冠心病的風險較小;少量飲酒者(每日攝入酒精10-30g)者的血壓比不飲酒者或戒酒者低。2002年中國居民營養與健康狀況調查結果也顯示每天飲酒相當於酒精5~10g)可能有利於高血壓和血脂異常的預防。葡萄酒中含有的植物化學物例如白藜蘆醇、花青素等對預防心血管疾病有益。適量飲酒對健康的益處還有待深入研究,不建議任何人因為出於對心血管疾病健康的考慮而開始飲酒。總體來看,我國居民糖的消費量雖然不大,但限制糖的攝入還是必要的,因為糖和甜食攝入對血糖、血脂、體重的控制帶來不利。WHO《飲食、身體活動與健康全球戰略》的行動證據中提出限制糖的攝入。在適量範圍內,食用獲得國家相關部門批準上市的糖醇或非營養素甜昧劑(例如木糖醇、阿斯巴甜、赤蘚糖醇、安賽蜜及其製成的代糖品等)代替白糖、紅糖是安全的。對於喜歡甜食、甜點的糖尿病患者來說,這些糖醇或甜味劑是-種比較理想的代糖品。

飲茶:茶起源於中國,我國有悠久的飲茶歷史。茶葉中含有的茶多酚、兒茶素、茶多糖、咖啡鹼等植物化學物對維持正常的血管功能、降低血壓、血脂和血糖、控制體重等都有-定的作用,因此建議適量飲茶,根據個人的習慣,每天可飲用茶水500-1500ml,茶葉用量在1-5g。建議不在空腹、睡前飲茶。


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