演講 | 伍鋼：放射治療對非小細胞肺癌免疫治療的影響

2010年，在單克隆抗體ipilimumab的III期臨床試驗中，一例治療進展的轉移性黑色素瘤患者的遠處轉移灶，在經過放療照射後，也出現了免疫治療的反應。由此，免疫和放射在腫瘤治療中的這種聯合效應，開始受到研究人員的重視。

如今，免疫和放療的協同作用已經成為癌症研究中的一個熱門領域，但聯合的一系列關鍵問題仍待回答：

聯合治療的適宜人群是哪些？

聯合的最佳時機在哪？

最佳的分割方案和劑量是？

檢驗療效有哪些方法？

/ 放療聯合免疫治療的適宜病人 /

眾所周知，腫瘤靶向治療針對的是驅動基因陽性的人群。那麼，在免疫治療中，哪些指標的檢測可以幫助確定適宜的人群？

目前應用較多的指標包括PD-L1和腫瘤突變負荷（TMB）檢測。研究證明，既有PD-L1的表達，同時腫瘤突變負荷也高的患者，免疫治療的獲益更為確定。

除了PD-L1和TMB，研究人員發現，腫瘤微環境中的自然殺傷（NK）細胞和瘤內刺激性樹突（SDC）細胞可以預測免疫檢查點抑製劑的療效，腫瘤組織中這種細胞越多，效果越好。未來，NK-SDC細胞軸可能成為抗腫瘤免疫治療的新靶點。

/ 放療乾預的恰當時機 /

• 早期or晚期患者？

臨床證據顯示，晚期和局部晚期的肺癌患者放療後使用免疫治療可以獲益。對於早期患者，是否有證據支持聯用？

2017年，Cell雜誌一篇研究發現，在早期的腫瘤微環境中，免疫細胞的組成及功能已發生改變。這表示，早期患者應用放療聯合免疫是有理論依據的。基於這樣的背景，國際上已經啟動了早期肺癌SBRT治療聯合免疫治療的研究。

• 免疫治療前or後？

從現有的臨床研究來看，放療的時機多半是在免疫治療以前。即便有同步使用，使用的也是疫苗治療，而非免疫檢查點抑製劑。

/ 放療乾預的最佳劑量分割 /

如果放療的劑量過低，不足以激活抗腫瘤免疫，而劑量過高，還有可能破壞抗腫瘤免疫。只有劑量適中，才會產生最好的效應。那麼哪個劑量是適中的呢？目前學界還存在很多爭議。

2017年，Ca Cancer J Clin雜誌總結了放射治療和免疫治療的關係，顯示不同的放療劑量都能產生效果。那麼在臨床中，到底應該選擇哪一種？

目前更多的證據是支持立體定向放射治療，對機體免疫功能的作用更為明顯一些，而且治療時間比較短，很適合放療以後用免疫治療來維持。

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to be continued..