年輕女性消化不良，幽門螺桿菌根除失敗
最近外出講課，想起了一個幾年前的病例。
患者是一位30多歲的女性，在前來找我就診前，曾因體檢發現幽門螺桿菌感染服用過抗生素治療，患者近幾年每到換季時即出現上腹部不適、消化不良等癥狀，這次患者因再次出現癥狀、檢查呼氣試驗陽性就診。
在我習慣性地翻看患者既往就診病歷時，我發現在過去的1年裡，醫生曾經兩次給患者處方了幽門螺桿菌的標準治療方案，這次患者因呼氣檢查陽性就診，說明患者既往的根除治療沒有成功。
根除失敗的原因？
醫生給患者處方的兩次根除方案，都是標準的四聯方案，第一次是含阿莫西林和克拉黴素的鉍劑四聯療法，第二次是含阿莫西林和莫西沙星的鉍劑四聯療法，方案中應用的藥物也多是原廠葯，是什麼原因導致患者兩次治療失敗呢？
我詳細地詢問了患者的病史。患者第一次服用含阿莫西林和克拉黴素的方案時，服藥兩次後，因為患者出現心慌、胸悶、憋氣和全身不適的癥狀，患者即停用了所有藥物，此後患者因消化不良的癥狀逐漸自行緩解了，也就未再就醫和複查。半年後，患者因為再次出現癥狀，呼氣試驗檢查仍然陽性，再次就診，醫生處方了含阿莫西林和莫西沙星的方案，這次患者在準備服藥前想起了第一次服藥的經歷，沒有貿然服藥，而是先仔細閱讀了藥物說明書，她發現莫西沙星的藥物說明書中提示該藥物可能導致多種不良反應，患者就沒有服用這些藥物，一段時間後患者的癥狀又自行逐漸緩解了。
患者服藥後出現的癥狀是對藥物過敏還是發生了藥物的不良反應呢？在患者服用的兩種抗生素中，阿莫西林更容易出現藥物過敏反應，我繼續詢問患者既往是否有青黴素等藥物的過敏史、是否曾經服用過阿莫西林、有無服藥後的不良反應，患者說自己從沒有出現過藥物過敏的癥狀，自己曾經因呼吸道感染等疾病多次服用過阿莫西林，沒有出現過類似的癥狀。
患者沒有阿莫西林的過敏史，一般藥物過敏多以皮疹常見，患者服藥後出現不適癥狀時不伴有皮疹，考慮其原因很可能是因為藥物的不良反應，患者治療失敗的原因是因為未完成治療的療程。
不良反應發生的原因？
患者此次因癥狀再發就診，希望能夠通過藥物治療根除幽門螺桿菌。考慮到患者曾經發生藥物的不良反應，我繼續詢問患者，除了經常胃不舒服，既往是否還有什麼其他疾病，患者說沒有什麼其他疾病；我繼續追問，是否確定高血壓、心臟病、糖尿病的這些疾病都沒有？患者突然說：「我心臟可能有些問題。」「具體什麼問題？」「我不太清楚，我隻記得有一次體檢後，醫生建議我看一下心臟，我在心臟專科醫院做了一些檢查後，醫生對我說，如果出現持續不舒服的癥狀，要儘快到醫院就醫。」
我翻看了患者的病曆本，沒有發現患者看心臟病就診的記錄，問患者是否還保留了之前病歷和檢查結果，患者說都放在家裡了。我沒有給患者處方任何藥物，而是給她預約了複診的時間，囑咐她複診時帶上心臟檢查的病歷和資料。
克拉黴素，屬於大環內酯類抗生素，這類抗生素有可能誘發心律失常，尤其對於有心臟病的患者，這位患者存在心臟的基礎疾病，考慮到患者很年輕，她的心臟疾病很有可能與心律失常有關，她在服藥過程中出現的反應，很有可能是克拉黴素誘發患者出現了心律失常。
患者的心臟疾病
患者如約再次前來就診，帶來了既往就診的所有資料，原來患者是因為體檢發現心電圖有異常，在醫生的建議下去了心臟專科就診，經過24小時心電圖監測，提示患者的心律是竇房結遊走節律，伴有偶發的室性早搏和陣發性的竇性心動過速。
我問患者，為什麼第一次來醫院就診治療幽門螺桿菌時，沒有跟醫生說她的心臟有問題，患者說醫生沒有這麼詳細的問過她，她自己也覺得心臟的事情與胃沒有什麼關係，不需要說，另外她可能當時也沒有想起自己曾經看過心臟的事情。我又問患者第二次就診時的情況，患者說醫生看了一下她上次的方案，就直接處方了新了方案，她沒有告訴醫生自己第一次服藥時僅吃了2次葯就停葯的事情，醫生也沒有問她。
對於存在心律失常的患者，克拉黴素可以誘發或者加重患者的心律失常，嚴重時可能會導致患者出現生命危險。2013年美國FDA曾提示大環內酯類抗生素阿奇黴素可能引起致命性心律失常，克拉黴素是與阿奇黴素同類的抗生素，其同樣有誘發患者嚴重心律失常的可能風險。
患者第二次的治療方案中的莫西沙星，也有誘發心律失常發生的副作用，幸好患者沒有服藥，否則患者很有可能再次出現不良反應。
如何治療？
對於存在心臟基礎疾病的患者，尤其是心律失常患者，在選擇抗生素治療時要非常慎重，在治療幽門螺桿菌感染的常用抗生素中，克拉黴素、喹諾酮類抗生素（常用的是左氧氟沙星，而不是莫西沙星），都有誘發患者出現心律失常的風險。經過仔細的思考，我給患者處方了質子泵抑製劑聯合阿莫西林的二聯療法，最終患者的幽門螺桿菌獲得了成功的根除。
思考
由於之前的醫生在問診時沒有了解到這位患者的心臟基礎疾病問題，以致患者出現了藥物的不良反應。對於30多歲的年輕患者，其合併各種基礎疾病的幾率確實相對較低，很多患者在就診時也經常由於認為自己的其他疾病與所就診疾病無關而忽略了告訴醫生相關的疾病史。
人是一個整體，任何疾病的發生、藥物的作用都可能與人體的多種器官和系統相關，醫生仔細詢問患者病史，患者儘可能配合醫生詳細告知醫生相關的情況，才能夠近最大可能減少誤診、漏診及藥物不良反應等的發生，老年患者容易合併各種基礎疾病和應用多種藥物，但對於年輕患者同樣有這種可能，同樣需要充分詢問、謹慎用藥。
作者：成虹 來源：成大夫談消化
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