新冠肺炎患者出院後“複陽”的報導越來越多，但是複陽患者的臨床特徵，意義和潛在原因仍然難以捉摸。最新的臨床研究顯示：“複陽”的新冠患者與“不複陽”的新冠患者相比，年齡相對較小，之前病情往往較輕，好轉較快。另外，雖然“複陽”患者或許攜帶新冠病毒，但是在該研究中，“複陽”患者的密切接觸者中無一人感染。
以上研究來自深圳市第三人民醫院、國家感染性疾病臨床醫學研究中心、清華大學、麻省理工學院、南方科技大學等部門，通訊作者為深圳市第三人民醫院院長劉磊、深圳市第三人民醫院研究所所長張政教授等。該論文名為“Clinical characteristics of the recovered COVID-19 patients with re-detectable positive RNA test ”，於近日刊登於醫學預印本網站medRxiv上。
該研究中選取了從2020年1月23日至2月25日陸續出院的共計262例COVID-19患者，將其入組以分析其臨床參數。 複陽（RP）和非複陽（NRP）患者根據住院期間的疾病嚴重程度進行分組，並分析再次入院時的臨床特徵。研究者使用了高靈敏度檢測方法檢測了新冠病毒RNA和血漿抗體水準。
截至2020年3月10日，前述262例新冠患者均接受了至少14天的隨訪，研究者發現了38例複陽患者（14.5％）。與非複陽患者相比，複陽患者的特點是：年齡更小，14歲以下的青少年比例更高，病情輕度和中度。值得注意的是，住院期間症狀嚴重的患者中反倒沒有出現複陽患者。
通過回顧發現，與非複陽患者相比，複陽患者在住院期間表現出更少的症狀，更持久的CT成像緩解和更早的RNA轉陰，但血漿抗體水準表現與非複陽患者相似。重新入院後，這些複陽患者沒有表現出明顯的臨床症狀或疾病進展，CT影像正常以及炎症性細胞因子水準也正常。 複陽患者的所有21位密切接觸者的核酸檢測均為陰性，並且未報告可疑的臨床症狀。
值得注意的是，研究團隊隨後對商用試劑盒檢測到的來自24個 RNA陰性樣品（來自其中15位複陽患者）重新使用了超靈敏的方法檢測，發現有18個RNA呈陽性。他們認為，這表明當前的新冠康復患者中可能存在病毒攜帶者狀態。
該研究的結果表明，年輕的輕度的COVID-19患者似乎更容易出現出院後複陽。此外，這些複陽患者重新入院後，也沒有明顯的臨床症狀和疾病進展。在隨訪期間需要更靈敏的RNA檢測方法來監測這些患者。作者們認為，這項研究結果為COVID-19患者恢復期的有效管理提供了經驗信息和證據。
在3月12日的新聞發布會上，鍾南山也談過複陽病人的密切接觸者是否會被感染的問題。他也表示，“到現在為止，我所收集到的資料，好像基本沒看見，我們要看事實。”
附：研究方法
通常，COVID-19的嚴重性和致命性低於SARS，但是，某些患者，尤其是那些合並症的老年患者，容易出現更嚴重的症狀，需要緊急醫療乾預。許多文獻回顧性分析了新冠病毒感染患者的臨床特徵。最近，越來越多的COVID-19患者出院並接受定期隨訪和觀察。據報導，在一些康復患者中，新冠病毒RNA檢測可重新檢測到陽性（RP）。 複陽患者的治療引起了廣泛關注。
但是，文獻報導的複陽患者數量很少，隨訪時間短。此外，缺乏臨床特徵，複陽患者的潛在影響和意義仍然未知，這使得難以為恢復期的COVID-19患者的治療提供經驗信息和證據支持。
這項研究回顧性分析了COVID-19康復出院患者中的38例複陽患者和224例非複陽（NRP）患者的臨床特徵。研究發現複陽患者的特徵在於年齡更小且病情更輕。他們具有輕微症狀，在住院期間CT影像學表現更持續緩解，RNA陰性轉化更早，但血漿抗體水準相似。當複陽患者再次入院時，沒有表現出明顯的疾病進展和傳染性。超靈敏的檢測方法從大多數用商業試劑盒檢測陰性的樣本中鑒定出新冠病毒 RNA分子，這表明在康復的COVID-19患者中可能存在病毒攜帶者狀態。這些發現為康復期COVID-19患者的有效治療提供了關鍵信息。
研究設計和參與者
該研究共納入2020年1月23日至2020年2月25日從深圳市第三人民醫院出院的262例確診的COVID-19患者。所有出院的COVID-19患者都繼續隔離，並觀察14天，每周一次隨訪，並及時進行新冠病毒 RNA檢測。其中，複陽患者被再次送往醫院接受進一步的醫學觀察，並密切隨訪。其余康復的非複陽患者在醫院外進行了密切隨訪。
臨床定義
根據國家衛健委發布的新型冠狀病毒感染的診療指南（第六版），所有COVID-19的首例診斷病例均通過陽性的呼吸道RT-PCR試驗確診。康復患者的出院標準包括：溫度恢復正常超過3天，呼吸系統症狀明顯改善，並且胸部CT成像對肺部病變的吸收顯著，並且至少連續2個月的陰性RNA檢測結果彼此分開至少24小時。 複陽患者已通過消化（肛拭子）和呼吸道陽性RT-PCR測試確認。自2020年2月22日起，深圳市第三人民醫院對肛拭子陰性評估補充了出院標準。
數據采集
該研究回顧了262例新冠康復患者的病歷，其中包括38例複陽患者。該研究收集、總結和分析患者的流行病學、人口統計學、臨床、實驗室數據。
根據入院後的首次胸部CT成像，研究者按照涉及單側肺葉、雙肺多葉和雙肺全葉的病變，將肺部炎症的程度分為輕度、中度和重度。根據入院後7天內的胸部CT，評估病變的緩解情況。病灶增加表明暫時性惡化，病灶穩定或吸收或減少則表明持續緩解。
分析
住院期間，研究者收集病人的鼻咽和肛門標本以病毒運輸病例送往實驗室做qRT-PCR（逆轉錄聚合酶鏈反應）分析。研究者用QIAamp RNA病毒試劑盒（Qiagen，Heiden，Germany）從樣品中提取核酸，並使用經國家食品藥品監管局（CFDA）批準用於新冠病毒檢測的商業試劑盒進行定量RT-PCR（ GeneoDX Co.，Ltd.，上海，中國）或由MIT的張鋒實驗室提供的Sherlock試劑盒。研究者還對患者的新冠病毒的IgG抗體和IgM抗體進行了ELISA測定。在統計分析上，研究者使用SPSS進行統計分析。所有的統計檢驗都是雙向的，並且在p
結果
患者的人口統計學、流行病學和臨床特徵
從2020年1月23日到2020年2月25日，共有262名患者出院，研究者對其進行了至少14天的隨訪。其中，輕度，中度和重度患者分別佔11.4％（30人），81.0％（212人）和7.6％（20人）。截至3月10日，在隨訪期間14.5％的恢復期患者（38人）出現複陽。沒有任何重症患者複陽。
結果表明，絕大多數複陽患者（97.4％，37人）年齡小於60歲。其中，14歲以下的患者比14歲至60歲的患者更為常見（35.0％對16.0％，p
值得注意的是，與輕度非複陽患者相比，輕度複陽患者的最初症狀較輕（p
複陽和非複陽患者在首次住院期間，類固醇和抗病毒治療的使用沒有顯著差異。此外，與非複陽患者相比，複陽患者在湖北省的旅行和生活史上沒有差異。
複陽患者與非複陽患者的RNA動態差異
自發病和住院以來到最後一次RNA轉陰，複陽患者和非複陽患者所用天數沒有差異。重要的是，63.6％的輕度複陽患者在發病後2-3周內發生RNA轉陰，22.2％的中度複陽患者在發病後1-2周內發生RNA轉陰。相比之下，發病之後，無論輕度還是中度狀態，都有更多的非複陽患者在3周後顯示RNA轉陰。這些數據表明複陽患者的特徵是早期RNA陰性較快，而非複陽患者清除病毒的時間相對較長。
COVID-19恢復患者血清抗新冠病毒 IgG和IgM抗體的變化
為了評估血清特異性抗體水準對複陽發生的影響，研究團隊分析了複陽和非複陽患者出院時的新冠病毒 IgG抗體和IgM抗體水準的差異。超過一半的複陽和非複陽患者顯示出中等水準的IgG和IgM抗體水準，而且與疾病的嚴重程度無關。但是，兩組患者之間的抗體水準沒有差異。研究者還評估了複陽患者出院和再入院時IgG和IgM抗體水準的動態。在14天內，這些複陽患者的IgG和IgM水準保持穩定。
出院時補充肛門拭子測試陰性結果未能減少COVID-19患者的複陽發生
研究者比較了2月22日之前和2月22日之後的複陽病例，將患者的肛門拭子檢測添加到出院標準中。結果表明，2月22日之前和2月22日之後複陽患者的發生率沒有統計學差異（14.5％對14.3％，p = 0.77）。這些數據表明，補充檢測肛拭子不能減少患者出現複陽的情況。
複陽患者沒有明顯的臨床症狀和疾病進展
所有38例複陽患者均重新入院接受進一步醫學觀察。分析表明，所有這些患者均未發燒。少數患者報告了輕度的咳嗽和胸悶，並沒有比以前惡化。
所有輕度複陽患者均隨後恢復，中度患者中37.0％的胸部CT成像正常，無炎症跡象，另外63.0％（n = 17）的胸部CT成像則顯示有炎症跡象。所有複陽患者入院時淋巴細胞計數，血漿IL-6和CRP水準均在正常範圍內。入院後只有1例患者接受過短暫的α干擾素吸入治療，4例患者接受了低流量氧氣吸入治療和中藥治療。
此外，由於研究中所有康復患者都需要在家中隔離或加強隔離，因此僅產生了21位密切接觸者。截至2020年3月10日，所有21位密切接觸者的新冠病毒 RNA均檢測為陰性，並且未發現可疑臨床症狀。
超敏感檢測方法可能會改善複陽患者檢測
為了研究低敏感性的商業RNA檢測試劑盒是否是導致假陰性的原因，研究團隊使用了一種高敏感性實驗室方法來檢測這些複陽患者和非複陽患者的各種類型的樣品。自重新入院後5-7天后，研究者對15位複陽患者采集了24個樣本，使用超敏方法可檢測到75％的Spike基因和41.6％的ORF基因為陽性，而商業檢測試劑盒隻檢測到12.5% 的N基因陽性和4.2％RF基因陽性。使用超敏試劑盒可確認15例複陽患者中有8例為RNA陽性，而使用商用試劑盒僅可確認1人。相比之下，兩種方法均檢測出非複陽患者的8個樣本均為陰性。這些數據表明，超敏方法可能會改善複陽患者樣品中的RNA陽性檢測，排除假陰性。
討論
此前幾項研究表明存在複陽患者，但是其臨床特徵尚不明確。這項研究回顧性分析了同一出院期間複陽和非複陽患者隊列的臨床和隨訪數據。
截至2020年3月10日，共有38例複陽患者出現，佔同期隨訪患者出院患者的14.5％。這些複陽患者表現出幾個重要特徵，包括年齡較小、住院期間僅出現輕度或中度症狀，這與以前的報導一致。輕度複陽患者通常小於14歲，中度複陽患者小於60歲。相比而言，嚴重的新冠患者在出院後沒有發現複陽。
此外，更多的複陽患者在住院期間表現出較小的症狀，較少出現合並症和發燒，以上呼吸道症狀居多。與非複陽患者相比，複陽患者在CT成像方面呈現出更多的緩解。這些數據表明，複陽患者在住院期間的特徵是年輕和輕微症狀。
通常認為病毒載量與疾病結果有關。本研究表明，中度複陽患者發病後通常在2-3周內發生RNA轉陰，而中度非複陽患者則超過3周。 RNA轉陰時間的明顯縮短可能會影響高水準的適應性免疫的持續性。我們最近的研究表明，COVID-19患者血漿中更高的抗體滴度與疾病嚴重程度獨立相關。但是，複陽和非複陽患者的血漿中IgG和IgM抗體的水準相似。未來的研究應調查宿主的免疫反應，這些反應通常能夠決定患者的臨床結果。
當複陽患者再次入院時，研究團隊還對他們的臨床症狀進行了全面的記錄。在這些複陽患者中，沒有發現明顯的疾病進展或複發的臨床證據，包括CT和實驗室檢查。這些複陽患者無需使用抗生素，類固醇，抗病毒藥和持續補充氧氣，炎症反應也明顯降低。這些數據表明，即使檢測到他們呈陽性，複陽患者的疾病也不會發展為更嚴重的狀態。
更重要的是，這些複陽患者出院後未引起新的感染。對複陽患者的密切接觸者的長期隨訪將保證評估複陽的可能風險。
複陽發生的潛在機制尚不清楚。許多專家認為可能的原因與病毒學、免疫學和抽樣方法學因素有關。在病毒學上，假陰性，病毒殘留，間歇性病毒釋放和病毒分布通常被認為是主要因素。他們的數據支持以下觀點：使用商用試劑盒的假陰性可能部分解釋了複陽，因為試劑盒的檢測陽性率僅為30％–50％。使用商業試劑盒再次檢測入院後幾天的複陽患者的24個樣本，檢測到N基因和ORF1b基因均為陰性的RNA，這可能是因為其檢測下限（LOD）相對較高（500拷貝/毫升）。然而，使用靈敏度更高的張鋒實驗室的Sherlock試劑盒，其檢測下限為100拷貝/ 毫升，檢出了75％的樣本對S基因呈陽性，41.6％的樣本對ORF基因呈陽性。這導致複陽患者中有一半的陽性受試者在住院期間因為使用商業試劑盒檢測而被判定為陰性。相比之下，在非複陽患者的8個樣本中，使用Sherlock或商業試劑盒均未檢測到陽性。因此，未來的研究應同時提高檢測試劑盒的敏感性和特異性，以準確鑒定臨床樣品。
另一個病毒學因素是腸道和其他組織中長期殘留病毒，類似於SARS。最近的一項研究表明，新冠病毒核酸可以在消化道和糞便中保留近50天。因此， COVID-19患者出院後，延長檢測時間是必要的。但是，這樣研究的結果表明，添加肛拭子RNA檢測作為出院標準為陰性並不能顯著減少複陽患者的發生。因此，複陽可能還和其他因素有關，但研究者不能排除采樣方面的因素，包括差異采樣和操作方法，樣品質量以及技術人員的專業水準。他們也不能排除包括低黏膜免疫反應（例如低IgA水準）在內的免疫因素。這些因素可能會帶來一些不確定的風險，導致複陽的發生。未來的研究應通過使用具有超高特異性的超靈敏檢測試劑盒，同時檢測多個具有更多免疫標記的樣品，來減少複陽的發生。
該研究有幾個局限性。第一，這項研究是一項單中心回顧性研究，隨訪時間短，需要更多的臨床觀察來評估新冠複發和感染的潛在風險。第二，需要監測和評估複陽患者的新冠病毒的 RNA在COVID-19患者中的動態。第三，其他研究應測量複陽患者血清特異性抗體水準的動態變化，並評估血清特異性抗體對COVID-19患者的持續保護作用。最後，應該將複陽患者與其他患者區分開來，為此將采取兩種不同的預防和控制策略。
綜上，作者們認為這項研究揭示了未表現出臨床症狀複發和實驗室檢查異常的複陽患者的臨床特徵。 但是，超靈敏的檢測方法表明，使用市售試劑盒檢測為陰性的複陽患者樣本中存在新冠病毒的RNA。 因此，有必要對病毒的RNA動力學和其他排毒標準進行更準確的定量評估，以幫助醫生做出決定。 這項研究為康復期COVID-19患者的有效管理提供了寶貴的經驗信息和臨床證據支持。 進一步的研究應評估複陽患者的潛在臨床意義和傳播風險。
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