在關於雙相障礙的鑒別診斷中，與抑鬱症（更專業的表述為「抑鬱障礙」）的鑒別診斷是最常見的，也是最容易引起爭議的。
尤其是雙相Ⅱ型與抑鬱症的鑒別診斷，不但精神科醫生頭疼，很多家長面對這種雙相Ⅱ型的診斷時，心中也疑慮重重。
是抑鬱症還是雙相障礙，傳統精神醫學甚至精神病學的臨床中鑒別思路是怎樣的？
有哪些因素導致診斷鑒別難、有爭議？
如何才能盡量避免「過度診斷」（泛雙相化）？
我們站在多學科診療（MDT）的角度上，又如何看待這個問題？
下文中我進行作出詳細分析。
01、輕躁狂癥狀可能不明顯、不典型
先來簡單了解一下抑鬱障礙，這是一類以情緒或心境低落為主要表現的心境障礙，伴有不同程度的認知和行為改變，可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想等。
抑鬱障礙的診斷標準如下（診斷標準按照美國精神病學會《精神疾病診斷與統計手冊》第5版，簡稱DSM-5，下同）
A. 在同樣的2周時期內，出現5個或以上的下列癥狀，表現出與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是1. 心境抑鬱或2. 喪失興趣或愉悅感。
註：不包括那些能夠明確歸因於其他軀體疾病的癥狀。
1. 幾乎每天大部分時間都心境抑鬱，既可以是主觀的報告（例如，感到悲傷、空虛、無望），也可以是他人的觀察（例如，表現流淚）（註：兒童或青少年，可能表現為心境易激惹）
2. 幾乎每天或每天的大部分時間，對於所有或幾乎所有的活動興趣或樂趣都明顯減少（既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見）
3. 在未節食的情況下體重明顯減輕，或體重增加（例如，一個月內體重變化超過原體重的5%），或幾乎每天食慾都減退或增加（註：兒童則可表現為未達到應增體重）
4. 幾乎每天都失眠或睡眠過多
5. 幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或遲鈍）
6. 幾乎每天都疲勞或精力不足
7. 幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分的、不適當的感到內疚（可以達到妄想的程度），（並不僅僅是因為患病而自責或內疚）
8. 幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決（既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察）
9. 反覆出現死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反覆出現沒有特定計劃的自殺觀念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。
B. 這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。
C. 這些癥狀不能歸因於某種物質的生理反應，或其他軀體疾病
D. 這種重性抑鬱發作的出現不能更好地用分裂情感性障礙、精神分裂症、精神分裂症樣障礙、妄想障礙、或其他特定的或未特定的精神分裂症譜系及其他精神病性障礙來解釋。
E. 從無躁狂發作或輕躁狂發作
抑鬱症是最常見的精神障礙，其診斷標準在精神醫學的臨床實踐中幾乎沒有爭議。也就是說，對於一個個體是否罹患有抑鬱症，醫生是比較容易作出判斷的。
而雙相障礙的診斷中，抑鬱發作的診斷標準與抑鬱障礙的是一致的，這沒有疑義，關鍵在於躁狂和輕躁狂的診斷和識別。
以下是躁狂的判別標準：
A. 在持續至少1周的一段時間內，在幾乎每一天的大部分時間裡（或如果有必要住院治療，則可以是任何時長），有明顯異常且持續的心境高漲、膨脹或易激惹，或異常且持續的活動增多或精力旺盛。
B. 在心境紊亂、精力旺盛或活動增加的時期內，存在3項（或更多）以下癥狀（如果心境僅僅是易激惹，則為4項），並達到顯著的程度，且代表著與平常行為相比有明顯的改變。
1. 自尊心膨脹或誇大
2. 睡眠的需求減少（例如，僅3小時睡眠，就精神飽滿）
3. 比平時更健談或有持續講話的壓力感
4. 意念飄忽或主觀感受到思維奔逸
5. 自我報告或被觀察到的隨境轉移（即：注意力太容易被不重要或無關的外界刺激所吸引）
6. 目標導向的活動增多（工作或上學時的社交或性活動）或精神運動性激越（即：無目的非目標導向的活動）
7. 過度地參與那些很可能產生痛苦後果的高風險活動（例如，無節製的購物，輕率的性行為，愚蠢的商業投資）
C. 這種心境紊亂嚴重到足以導致顯著的社會或職業功能的損害，或必須住院以防止傷害自己或他人，或存在精神病性特徵。
D. 這種發作不能歸因於某種物質的生理效應（例如，濫用毒品、藥物、其他治療）或由其他軀體疾病所致。
註：由抗抑鬱治療（例如，藥物、電休克治療）引起的一次完整的躁狂發作，持續存在的全部癥狀超過了治療的生理效應，這是躁狂發作的充分證據，因此可診斷為雙相Ⅰ型障礙。
註：診斷標準A-D構成了躁狂發作，診斷為雙相Ⅰ型障礙需要個體一生中至少有1次躁狂發作。
如果個體至少有一次符合了躁狂發作的診斷標準（不能用其它精神障礙來更好地解釋時），可診斷為雙相Ⅰ型。
可以看出，抑鬱症以單相抑鬱發作為特徵，從無躁狂發作；而雙相Ⅰ型有躁狂發作，這是非常明確的區別。因此，一般來說，雙相Ⅰ型障礙與抑鬱症的鑒別診斷是比較清晰的。
而雙相Ⅱ型的診斷標準為：至少一次符合了輕躁狂發作和至少一次抑鬱發作的診斷診斷標準，且從未有過躁狂發作（不能用其它精神障礙來更好地解釋時）。
其中，輕躁狂的判別標準如下：
A. 在至少連續4天的一段時間內，在幾乎每一天的大部分時間裡，有明顯異常且持續的心境高漲、膨脹或易激惹，或異常且持續的活動增多或精力旺盛。
B. 在心境紊亂、精力旺盛或活動增加的時期內，存在3項（或更多）以下癥狀（如果心境僅僅是易激惹，則為4項），它持續存在，並且與平時行為明顯不同，且達到顯著的程度。
1.自尊心膨脹或誇大
2.睡眠的需求減少（例如，僅3小時睡眠，就精神飽滿）
3.比平時更健談或有持續講話的壓力感
4.意念飄忽或主觀感受到思維奔逸
5.自我報告或被觀察到的隨境轉移（即：注意力太容易被不重要或無關的外界刺激所吸引）
6.目標導向的活動增多（社交的，工作或上學的，或性活動）或精神運動性激越
7.過度地參與那些很可能產生痛苦後果的高風險活動（例如，無節製的購物，輕率的性行為，愚蠢的商業投資）
C. 這種發作伴有明確的功能改變，這些改變在沒有癥狀時不是個體的特徵。
D. 心境紊亂和功能改變能夠被其他人觀察到
E. 這種發作沒有嚴重到引起社交或職業功能方面的顯著損害或需要住院。如果存在精神病性特徵，根據定義，則為躁狂發作
F. 這種發作不能歸因於某種物質的生理效應（例如，濫用毒品、藥物、其他治療）或其他軀體疾病所致。
註：由抗抑鬱治療（例如，藥物、電休克治療）引起的完整的輕躁狂發作，持續存在的全部癥狀超過了治療的生理效應，這是輕躁狂發作的充分證據。然而，需要謹慎的是，通過1項或2項癥狀（特別是使用抗抑鬱藥物後出現的易激惹性增高、急躁或激越）不足以做出輕躁狂發作的診斷，也並不一定表明個體有雙相的素質。
有興趣的讀者可以將輕躁狂與躁狂的判別標準對比一下，可以發現，兩者的區別在於癥狀的持續時間（4天 vs. 1周），還有癥狀的異常、明顯程度。
可以看出，對比躁狂的癥狀，輕躁狂的癥狀偏離正常行為較少，有時癥狀不是非常明顯，因此醫生作判斷時相對比較微妙、更難把握，更可能摻雜醫生的主觀因素和個人經驗。
這是導致雙相Ⅱ型障礙與抑鬱症鑒別診斷較難的第一個原因。
02、對於抑鬱後出現的輕躁狂看法不一
很多醫生對「抑鬱後出現了輕躁狂，到底是不是雙相」這一問題有分歧。在醫學巨著中，對於這個問題的指引也比較含糊，如果精神科醫生理解不到位，可產生完全相反的意見。
《沈漁邨精神病學第6版》是目前國內最權威的精神醫學巨著。在關於雙相Ⅰ型與抑鬱症的鑒別診斷中，有以下一段話：
「如果緊接在抑鬱之後出現短暫的、符合輕躁狂標準的輕度心境高漲和活動增加（有時顯然是由抗抑鬱葯治療所誘發），根據ICD-10標準仍應保持抑鬱症診斷。但需要隨訪觀察，一旦出現符合標準的躁狂發作，應修改診斷為雙相一型障礙」
我認為，這段話背後的含義是，有的患者在抑鬱症緩解期可感到比較愉悅、開心，這是比較正常心理現象，應注意鑒別。
另一方面，部分患者對抗抑鬱葯比較敏感，抗抑鬱葯對其生理層面上發揮的作用顯著，情緒迅速改善，甚至有輕躁狂癥狀。但如果減葯或撤葯後，輕躁狂癥狀立刻消失，那麼可認為這是抗抑鬱葯誘發的，並不是真正的輕躁狂，不能診斷為雙相。
可是，該書在關於雙相Ⅱ型與抑鬱障礙的鑒別診斷中，又有另外一番話：
「臨床實踐中，醫生應對每個抑鬱症患者詢問是否有過輕躁狂發病史，一旦明確有輕躁狂發作史，或者抑鬱發作後出現輕躁狂發作，應考慮雙相二型的診斷。如出現躁狂發作，則應診斷雙相一型障礙」
如果只是從字面上理解，這兩段話的意思是前後矛盾的；但我認為其背後的真實含義並不矛盾，只是側重點不同。
第一段話側重於「緊接在抑鬱之後的」、「由藥物引起的」的輕躁狂，提醒醫生應注意患者出現輕躁狂的心理活動和背後原因，如果有明顯的、正常的心理因素或藥物因素，則可排除；
第二段話則側重於「詢問、並明確輕躁狂發病史」，是提醒醫生面對抑鬱障礙患者時，不能只看到當下的抑鬱發作，還一定要回溯其是否有輕躁狂史，避免漏診。
也就是說，這其實是一個問題的兩個步驟，面對患者時，醫生應該先注意患者是否有過輕躁狂史，如果有，然後再刨根問底，詢問其輕躁狂背後是否有正常的心理因素或抗抑鬱葯誘發因素。
可是，不少醫生對此理解不深，甚至斷章取義；又或者在臨床問診時不夠仔細、耐心，只要患者一有輕躁狂癥狀就傾向於得出雙相Ⅱ型的定論，不深究背後的原因，並馬上減少甚至停掉抗抑鬱葯、加用心境穩定劑。
當然，臨床實踐中，有不少精神科大夫認為只要患者出現輕躁狂癥狀，無論是否是抗抑鬱藥物誘發，都屬於雙相障礙，如果癥狀不符合雙相Ⅱ型，就是非典型雙相。對於這種觀點，我持強烈質疑。
在臨床中，我遇到不少這樣的例子，尤其是青少年患者，其中一個小夥子的經歷讓我印象深刻。
他因長期學習壓力、家庭矛盾、同學之間的人際關係等問題，導致重度抑鬱症，就診於國內有名的精神科專科醫院。
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醫生為他開具了抗抑鬱葯，發現他服用後情緒明顯改善，心情變得很好，與同學聚會、社交非常活躍。複診時，醫生認為他有輕躁狂癥狀，改用雙相Ⅱ型的藥物治療方案，抑鬱葯停葯，增加心境穩定劑。結果，患者的情緒一下子變得非常低落，一度有頻繁地強烈自殺念頭。
我問診時詳細問他，當時為什麼特別開心？
他說，自從得了抑鬱症後，本來很悲觀、消極。但用了葯以後，情緒好一些；再加上以前嚴厲的父母有所反省，改變了教育方法，變得溫柔、通達多了。
要知道，他之前經歷了長達大半年的壓抑、痛苦和絕望，後來一下子發現情況改善了，他內心充滿了希望，還認為自己的抑鬱症已經完全康復了，所以非常高興！
可後來，抗抑鬱葯一停，加上心境穩定劑的作用，他的情緒大幅度下滑，極度低落，並出現災難化思維，認為自己原來患上了重性精神病，肯定治不好了，只有死路一條了，結果病情更加嚴重。
所以，深究之下，其短暫的「輕躁狂」背後有藥物的作用，有父母態度的改變，有長期抑鬱緩解期的正常心理活動，還有他的錯誤認知（以為抑鬱症完全好了）。根據他的心理活動，我認為這並不是真正的雙相障礙。
所以，臨床中精神科醫生一定要注意輕躁狂/躁狂後的心理活動和原因，否則就容易導致「泛雙相化」和「雙相障礙過度診斷」、抑鬱治療不足等一系列問題，帶來鑒別的難題和爭議。
03、對於易激惹的理解不準確
很多精神科醫生對易激惹的內涵理解不到位，與激越混為一談，簡單地將患者發脾氣、暴力、打人毀物的行為都歸為易激惹，這實屬不妥。
易激惹是心境高漲的，因過分自信自大而容不得別人半點質疑，否則生氣、暴躁。激越則是自卑的、恐懼的，是長期壓抑和負性情緒下的宣洩和行為失控。
圖片來源於網路
關於「易激惹」與「激越」的區別和區分，我已經在此前的文章多次詳細分析，在此不展開。
《沈漁邨精神病學第6版》中指出，「在評估易激惹癥狀時需慎重，因為易激惹可存在於抑鬱症和雙相情感障礙中。」
我懷疑，這句話對「易激惹」和「激越」的區分也不夠嚴謹，其所指的易激惹可能實質上是指的激越狀態。
但這句話背後所指的具體癥狀值得廣大精神科醫生注意：情緒激動、發脾氣、暴力行為等癥狀可存在於抑鬱症和雙相障礙中，應注意鑒別，多了解背後的心理活動。
04、從多學科診療角度看鑒別
顯而易見，在雙相障礙與抑鬱症的鑒別診斷中，精神醫學尤其是傳統精神病學主要關注外顯癥狀和行為，當癥狀不典型、或受到其它因素影響時，容易導致鑒別有難度。
而我們站在多學科診療（MDT）的角度上去理解的話，則大大地緩解了這個問題。
我認為，如果個體有偏執型人格改變（敏感多疑，容易把別人的好意當成壞意，甚至有被迫害感或被監視感）、衝動型人格改變或有激越癥狀，明顯的自卑、恐懼、退縮，這往往是患者經歷過的疊加性心理創傷導致的，這並不是真正的躁狂，不宜診斷為雙相障礙。
從心理活動來看，真正的符合躁狂/輕躁狂癥狀的患者（典型的「三高」：情感高漲或易激惹、思維奔逸和精神運動性興奮），多半是有過病理性正性情緒體驗，導致其對自我和外界的錯誤評價認知，陷入正性的單向思維。
因此，從我們的角度看，如果僅有疊加性心理創傷，則應為抑鬱症伴激越，或抑鬱症伴有偏執型（衝動型等）人格改變；
如果既有疊加性心理創傷，又有病理性正性情緒體驗，則可按傳統精神醫學的標準診斷為雙相障礙。
但必須強調、重申的是，我們對疾病理解的前提和基礎與傳統精神醫學有很大不同。精神醫學更多是站在癥狀學、生物學層面上去考慮；而我們則綜合了精神醫學、心理學、教育學、腦科學等學科，尤其是更關注人的心理活動和規律，是基於世界醫療聖地、梅奧診所提出的多學科診療（MDT）模式。
梅奧是最早倡導多學科聯合診治的醫療機構，圖片來源於網路
多學科診療模式（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是現代國際醫療領域廣為推崇的領先診療模式。MDT可打破學科之間壁壘，克服不同專科醫生各自為戰、診療有局限性的弊端；MDT可有效推進學科建設和合作，盡量減少轉診、重複檢查，有利於增加治療方案的可選擇性，為患者制定個性化診療方案，尤其適用於複雜疾病的診療。
因此，並不能簡單、直接地認為某些精神科大夫根據傳統精神醫學診斷標準下的雙相障礙的診斷是誤診，只能說角度比較單一，有一定的局限性，或會導致後續療效不佳的問題。
這篇文章不但是對雙相障礙與抑鬱症鑒別診斷的介紹，也涉及兩種疾病本質的心理活動。因此，我的目的不在於「選邊站」，更不希望令家長們過於關注到底是「雙相障礙」還是「抑鬱症」。
精神醫學的診斷固然會帶來一連串客觀影響，但歸根到底只是單方面的一個標籤；各位家長應看清多方面、多因素導致的更深層面的疾病本質，尤其是關注孩子的心理變化和需求，這才是鑒別的真正意義。
（本文來源公號：晴日心身醫療，未經允許不得轉載）
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